条例起案原稿用纸-八戸.DOC

別記 第１号様式（第２条関係） 　　　年　　月　　日 （あて先）八戸市保健所長 郵便番号 開設者 住所 氏名 ? （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 電話番号 診療所開設許可申請書 　診療所の開設の許可を受けたいので、医療法第７条第１項及び医療法施行規則第１条の14第１項の規定により、下記のとおり申請します。 診療所の名称等 名称 開設の場所 （所在地） 〒 （電話）　　　　　　　　　（ＦＡＸ） 診療科目 臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師以外の者が開設する場合 開設の目的 維持の方法 臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師が開設する場合 現に病院又は診療所を開設し、若しくは管理し、又は勤務している場合の当該施設の名称等 施設の名称 所在地 〒 （電話）　　　　　　　（ＦＡＸ） 開設、管理、勤務の別 開設者 ? 管理者 ? 勤務者 この申請に係る診療所と同時に別の病院又は診療所を開設しようとする場合の当該施設の名称等 施設の名称 所在地 〒 （電話）　　　　　　　（ＦＡＸ） 開設年月日 　　　年　　　　月　　　　日 医師又は歯科医師の別 医師?歯科医師 ※臨床研修等修了登録証又は免許証の写し添付 従業員の定員 (単位：人) 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 助産師 看護補助者 (管理)栄養士 診療放射線技師 診療エックス線技師 臨床(衛生)検査技師 臨床工学技師 理学療法士 作業療法士 歯科衛生(技工)士 事務職員 その他職員 合計 敷地の状況 面積 　　　　　　　　㎡ 平面図 別添のとおり 周囲の見取図 別添のとおり（建物の配置を記載すること。） 建物の構造概要 建築面積 ㎡ 建築延べ面積 ㎡ 構造等 建物（棟）別 構造概要 用途 延べ床面積 備考 　　　造　　階建 ㎡ 平面図 別添のとおり（方位、縮尺（200分の１以上のもの）、各室の名称?用途?寸法を記載され、かつ、病室にあっては病床の種別（療養病床又は一般病床）及びそれぞれの病室の病床数が明示されていること。） 廊下幅 片側居室 療養病床に係る病室に隣接する廊下幅の最小値 　　　　　　ｍ 上記以外の廊下幅の最小値 　　　　　　ｍ 両側居室 療養病床に係る病室に隣接する廊下幅の最小値 ｍ 上記以外の廊下幅の最小値 ｍ 階段 直通階段 設置数 　　　　か所 患者用エレベーターの設置 有（　　　　　　か所）　?　無 主要 構造部 □耐火構造 □建築基準法（昭和25年法律第201号）第２条第９号に規定する不燃材料 避難階段 設置数 　　　　か所 上記の直通階段のうち、建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第123条第１号としての構造をもつ直通階段の数 有（　　か所） ? 無 階段の幅 最小値　　　　　　ｍ 踊場の幅 最小値　　　　　　ｍ 踏面の幅 最小値 ｍ けあげ高 最小値 ｍ 手すり 有　　?　　無 病床の区分ごとの病室及び病床数 病室数計 病床数計 内　　　　　　　　　訳 療養病床 一般病床 病室数 病床数 病室数 病床数 室 床 　　　　　室 　　　　　床 　　　　　室 　　　　　床 病床に係る構造設備 病室の概要 病室名 病床種別 病床数 床 床 床 床面積 ㎡ ㎡ ㎡ １床当たり面積 ㎡ ㎡ ㎡ 隣接する廊下幅 ｍ ｍ ｍ 備考 諸施設の構造設備の概要 診察室 構造設備の概要 （主たる構造） 防火、危害防止に係る設備 手術室 手術室の名称 準備室の附設 有（概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　?　無 塵埃の防止措置 有（概要：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　?　無 内壁全