槟榔防制议题问卷-新竹健康促进问卷系统.DOC

103學年度新竹縣健康促進學校檳榔防制評量(7年級) 壹、檳榔防制 一、態度題 請您針對下列各種對檳榔的論點，在□勾選出最符合您想法的選項。 非常同意 同意 不同意 非常不同意 1.在社交場合嚼食檳榔可以增進人與人之間的感情。 □ □ □ □ 2.隨地吐檳榔汁會造成環境髒亂。 □ □ □ □ 3.嚼食檳榔，是一個良好的口腔運動。 □ □ □ □ 4.嚼食檳榔是個人行為，不影響他人，不必特別去宣導檳榔的危害。 □ □ □ □ 5.嚼檳榔可以抒解壓力。 □ □ □ □ 6.我認為嚼食檳榔不生病的人，只是較幸運或時候未到而已。 □ □ □ □ 7.政府應嚴加取締檳榔攤販賣檳榔給未滿十八歲者。 □ □ □ □ 8.如果我有嚼食檳榔，我願意戒掉。 □ □ □ □ 二、行為題 過去30天，您是否曾經嚼食過檳榔？　□是 □否（答否者，直接跳答知識題） 您嚼食檳榔的量是： □每週都有嚼，一週約____顆 □沒有每週都有嚼，大約一個月____顆 您第一次嚼食檳榔是在？ □國小____年級 □國中____年級 您通常在什麼情況下嚼檳榔？（可複選） □壓力大時 □無聊時 □孤單時 □被長輩責罵時 □考不好時 □遇到挫折時 □跟朋友或同學吵架時 □心情煩悶時 □精神不濟時 □跟同學或朋友在一起相聚時 □心情愉快時 □其他：____________ 三、知識題 1.檳榔子本身就含有致癌物。 □對 □錯 □不知道 2.含各種添加物（如：紅灰、白灰及荖葉）之檳榔已被公認為致癌物，其中常見的添加物荖花，更含有致肝癌物質。 □對 □錯 □不知道 3.嚼食檳榔對牙齒有益 □對 □錯 □不知道 4.嚼食檳榔會導致口腔硬化 □對 □錯 □不知道 5.嚼食檳榔的人，若在口腔黏膜上發現有白斑，可能是口腔癌的前兆。 □對 □錯 □不知道 6.在山坡地種植檳榔樹，可以增加水土保持。 □對 □錯 □不知道 四、效能題 下列情況都有可能是您將來會面臨的抉擇，請針對以下情境，評估您有多少的把握能做到，在□中勾選出最符合你(妳)心中看法的選項。 有一成把握做到 有三成把握做到 有五成把握做到 有七成把握做到 有十成把握做到 1.我能不用「嚼檳榔」的方式交朋友。 □ □ □ □ □ 2.我能夠有把握不嚼檳榔。 □ □ □ □ □ 3.如果我朋友想要以不與我交朋友來威脅我，要求我嚼檳榔，我仍能拒絕他(她)的要求。 □ □ □ □ □ 4.我能運用理性、建設性的溝通技巧與朋友溝通，而不是透過嚼檳榔。 □ □ □ □ □ 5.我能以委婉方式拒絕嚼食檳榔。 □ □ □ □ □ 五、環境題 與你（妳）住在一起，而且有嚼檳榔的親人有（可複選）： □(沒有人嚼檳榔 □(爸爸 □(媽媽 □(爺爺或外公 □(奶奶或外婆 □(哥哥 □(姊姊 □(弟弟 □(妹妹 □其他住在一起的親友，是我的 過去七天內，你在學校時，有人在你面前的天數有幾天？ 過去七天內，你在時，有人在你面前的天數有幾天？(都沒有 □(有上過檳榔防制的課 □(有參加過檳榔防制的活動 □(有上過檳榔防制的課也有參加檳榔防制活動。 貳、個人基本資料 1.學校：______________________ 2.年級：______年級 班級：_______班 座號：_______號 3.性別：□男 □女 4.出生年月：民國_____年_____月 5.排行：你有___個哥哥，____個姊姊，____個弟弟，____個妹妹。（指親生的） 6.您與誰住在一起父母親只和父親只和母親不和父母住照顧者是-1.承上題父母親或照顧者的教育程度為請在___上填1…) 　　父親_____ 母親_____ 照顧者_____ 　　【1.國小或以下2.國中3.高中職4.專科或大學5.碩士或以上6.不知道 3 親愛的同學，您好！ 這份問卷是想了解你們有關檳榔防制教育方面的情形，您個人所填寫的結果會保密，只做整體研究分析使用，不會公開，不會算成績，也不會對學校造成影響 敬祝