病床设置许可事项中一部変更许可申请书.DOC

第６号様式 　（その１） 年　　月　　日　　 　　　高知県知事　様 開設者　住所（法人のときは、主たる事務所の所在地）　　　 氏名（法人のときは、名称及び代表者の職?氏名）　 印　　 診療所の療養病床設置許可申請書 　診療所の療養病床の設置許可を受けたいので、医療法第７条第３項の規定により、次のとおり申請します。 １　名称 ２　開設の場所 電話番号（　　）　　　　　　　 ３　診療科目 ４　従業者の定員 医師 人 薬剤師 人 看護師 人 事務員 人 准看護師 人 人 看護補助者 人 計 人 ５　病室（入院定員　　　室　　　床） 棟別 階別 病室番号 病床の種別 １室の入院定員 １室の床面積 １人当たりの床面積 人 ㎡ ㎡ ６　廊下の幅 片側廊下 ｍ 中廊下 ｍ ７　その他施設の構造設備 施設名 施設の有無 床面積 構造概要 設備概要等 機能訓練室 有?無 ㎡ 食堂 有?無 ㎡ 浴室 有?無 ㎡ 談話室 有?無 ㎡ 専用?共用（　　　と共用） ８　その他必要な事項 備考　１　建物の平面図（建物の平面図は、製図とし、各室の用途を示し、かつ、病室については、病室番号、病床数及び病床種別を示してください。）を添えてください。 ２　医療従事者名簿を添えてください。 ３　療養病床の設置に係る診療所開設許可申請書若しくは診療所開設届又は診療所開設許可事項中一部変更許可申請書若しくは診療所開設届出事項中一部変更届の写しを添えてください。 事前に 提出してください。 職員の現員（実数）ではなく、 定員を職種ごとに記入してください。 医師が３人以上勤務する場合は、 原則、専属薬剤師が必要です。 法定人員以上と してください。 一致させてください。 診療所の療養病床に係る人員配置基準 　医師　　　　　　：１人を標準とします。 　看護師＋准看護師：入院患者６人に対し１人を標準とします。 　看護補助者　　　：入院患者６人に対し１人を標準とします。 備え付けのタンス、物置、洗面所等、 移動できない物品等がある場合は 面積から除いてください。 病室のある階を 記入してください。 療養病床は４床以下 （療養病床以外は 基準はありませんが 患者の看護と管理に 支障がないよう 配慮してください。） 療養病床は6.4㎡以上 その他は4.3㎡以上 （個室は6.3㎡以上） 必要です。 「２０１」等 病室の番号等 を記入して ください。 1.8ｍ以上必要です。 2.7ｍ以上必要です。 療養病床の入院患者１人に つき１㎡以上必要です。 記入してください。 機能訓練を行うために十分な広さとし、 必要な器械?器具を備えてください。 身体の不自由な者が入浴するのに 適したものとしてください。 療養病床の入院患者同士や 入院患者とその家族が談話を 楽しめる広さが必要です。