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×××连锁公司xxx药店 申 报 资 料 目　　　　录 1、药品零售连锁总部的合法证明文件 2、申请报告及附件 3、可行性方案 4、申请人的合法证件 5、企业负责人（执业药师）资料，包括企业任职文件，身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证、简历等 6、质量负责人资料，包括企业任职文件，身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证、简历等 7、药品从业人员情况，包括身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证等，关键岗位人员要有企业任职文件 8、药品零售连锁门店质量管理制度目录 9、营业场所、仓库的位置图、平面图 10、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件 11、房屋租赁协议(附房屋产权证明) 注：申报资料时，同时带各种证件及证明文件原件，审核完毕后归还。 药品零售连锁总部的合法证明文件 包括《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》和工商营业执照等复印件 关于开办×××连锁公司XXX药店的 申　　请 晋城市食品药品监督管理局： 为了适应市场经济发展要求，满足人民群众对药品的需求，依照《山西省药品零售企业设置暂行规定》的要求，遵循布局合理、方便群众购药购药的原则，拟在XX县XX乡XX村开办×××连锁公司XXX药店。现特向贵局提出申请。 特此申请 申请人：×××连锁公司 ××年××月××日 ×××连锁公司×××药店附件 1、药店名称：xxxx药店 2、注册地址：xx县xx镇（街）xx村（社区）xx号 3、法定代表人：xxx 4、企业负责人：xxx 5、质量负责人：xxx 6、面积： m2 7、经营方式：零售（连锁） 8、经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）。 9、人员情况：企业负责人1名，质量负责人1名，营业员X名。 10、联系方式：（申请人的电话） 关于开办XXX药店的可行性方案 一、地理位置 该地交通便利，人口众多，但药品零售连锁企业较为短缺，为了保障村民能够方便、及时用药，经过市场调查，根据市场需求，可以开办药品零售连锁企业。 二、人员配备 拟配备药品从业人员x名。 xxx，男，执业药师（药学），大专，药学专业，拟任企业负责人兼质量负责人。 xxx，女，中专，中药学专业，任中药饮片调剂员。 xxx，男，高中，任营业员。 三、投资计划 总计投资x万元，用于经营场所的租赁和装修，药品零售所需设备及药品的购进，给广大村民的生命健康更好的保障。 四、计划提供服务 决心把药店办成让人民群众放心的药店，把好进药质量关，保证在有药品生产许可证和药品经营许可证的厂家、公司进药，不让三无产品进入本店。全天24小时营业，使患者购药能够及时方便，促进患者早日康复。 申请人的合法证件 申非法定代表人时，需提供加盖了企业公章原印章的授权委托书，授权委托书至少应包括以下内容：授权事由和授权有效期限；申人身份证复印件授权人（法定代表人或企业负责人）签字。姓名 性别 出生年月 个 人 资 料 民族 籍贯 个 人 资 料 毕业学校 学历 个 人 资 料 所学专业 职称 个 人 资 料 家庭住址 个 人 资 料 联系电话 工 作 简 历 企业负责人（质量负责人）的身份证 毕业证、职称证、体检合格、培训合格证明复印件 药店从业人员情况表 姓 名 性别 职务 （岗位） 文化程度 专业 职 称 健康 情况 备注 注：药店从业人员人员，包括法定代表人、负责人、质量负责人、采购员、验收员、处方审核人员、计算机管理员一药品采购、验收、陈列、销售等环节的管理；　　二供货单位和采购品种的审核；　　三处方药销售的管理；　　四药品拆零的管理；　　五特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理；　　六记录和凭证的管理；　　七收集和查询质量信息的管理；　　八质量事故、质量投诉的管理；　　九中药饮片处方审核、调配、核对的管理；　　十药品有效期的管理；　　十一不合格药品、药品销毁的管理；　　十二环境卫生、人员健康的规定；　　十三提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理；　　十四人员培训及考核的规定；　　十五药品不良反应报告的规定；　　十六计算机系统的管理；　　十七执行药品电子监管的规定；　　十八其他应当规定的内容。 X