IgA肾病病理改变与中医微观辨证.doc

IgA肾病的病理改变与中医微观辨证 陕西省中医医院 程小红 于小勇 毛加荣 IgA肾病是一组以系膜区IgA沉积为特征的系膜增生性肾小球肾炎，故又称“系膜增生性IgA肾病”，为一种免疫病理诊断的肾小球疾病，可发生于任何年龄，但16~35岁的患者占总发病患者数的80％左右。临床上符合IgA肾病免疫病理诊断条件的慢性肾小球疾病为数众多，在我国高达35%~40%；其临床表现多样，从单纯的尿检异常乃至高血压、水肿、大量蛋白尿、肾功能不全等。 一、IgA肾病的病理改变 1．免疫荧光检查 免疫荧光检查是诊断IgA肾病必需的决定性方法，表现为肾小球系膜区或伴有毛细血管壁的高强度、粗大颗粒状或团块状IgA沉积。单纯IgA沉积并不多见，53%~78%的病例合并有IgG沉积，22%~60%（我院的资料约为75%）的病例合并有IgM沉积，但此二者强度均弱于IgA。大部分病例（80%）有补体C3沉积，无C4和C1q沉积，说明为补体的旁路激活。活动性病变可见到IgA沿毛细血管壁沉积，同时多有纤维蛋白原在系膜区、毛细血管袢和新月体内沉积。 2．光镜检查 光镜下IgA肾病的组织病理学改变多种多样，其基本特点是：①临床表现轻，病理改变重；②病理改变多样化；③血管病变早而重；④易见缺血性改变。 ⑴肾小球 系膜细胞增生和系膜基质增多是基本病变。病理改变具有如下特点： ①肾小球病理变化多种多样。包括系膜增生、内皮细胞增生、毛细血管襻坏死、新月体形成、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）样病变、肾小球硬化和肾小球缺血性球性硬化等，Masson染色可见系膜区嗜复红蛋白沉积。 ②肾小球与肾小球之间病变程度不一致。同一病例的不同肾小球，可出现轻度系膜增生、毛细血管内增生、不同性质的大小新月体、节段硬化及球囊粘连、球性硬化等各种病理变化，活动性病变与静止性病变并存。晚期则表现为广泛性球性硬化。 ③常见缺血性改变。部分病例肾小球常见基底膜缺血性皱缩或缺血性球性硬化，甚至出现集中分布的缺血性球性硬化，与年龄及其它肾小球病变程度不一致，可能与血管病变有关，确切机制不明。 ⑵肾小管与肾间质 肾小管与肾间质病变与肾小球的病变相吻合。当肾小球病变轻微时，肾小管和肾间质可无明显病变。弥漫性细胞增生性IgA肾病（系膜细胞增生、内细胞增生、新月体型等），肾小管上皮细胞可出现空泡变性和颗粒变性、刷状缘脱落等急性损伤，肾间质水肿、炎症细胞浸润。随着肾小球硬化数量的增多，肾小管萎缩、肾间质纤维化面积随之增大。 ⑶肾脏血管 急性病变可见小动脉纤维素样坏死、管壁水肿等改变。慢性病变可见肾小球小动脉管壁增厚、管腔狭窄、玻璃样变等各种慢性病变，且血管病变与肾小球病变不一定一致。部分肾小球病变轻微且无高血压的病例，血管病变仍然较重。是IgA肾病易导致血管病变，还是有血管病变的人群易患IgA肾病，目前尚不清楚。 3．电镜检查 光镜下的表现类型不同，电镜检查可见肾小球系膜细胞或内皮细胞增生、系膜基质增多，大部分病例系膜区或副系膜区有高密度、大团块状电子致密物沉积。尿蛋白量较多时，上皮细胞足突可见不同程度（节段性、部分、广泛性）的融合。 二、根据IgA肾病病理改变进行微观辨证的必要性 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一，是中医学的精髓所在。 ①外像难以反映内脏的变化。由于肾脏解剖学和功能的特异性，使其具有很强的代偿能力。当IgA肾病发生肾功能异常、部分结构损坏而出现尿液检查异常（血尿、蛋白尿）时，往往无明显的自觉症状，“有诸内”未必“形诸外”，抑或形外极其细微，传统四诊所收集的资料难以准确反映疾病的内在变化本质，存在着无证可辨的困惑，但其病理改变常持续存在并进行性进展，直至发展到终末期肾病。 ②外像未能精确反映内脏的变化。IgA肾病临床表现轻、病理改变重、病理改变多样化等特点，使全身症状表现与肾脏局部病变严重程度不一致，相当一部分患者出现轻微的全身表现时，肾脏病变已近晚期，失去了最佳治疗时机，多不可逆地发展到尿毒症期，使中医治疗的特色优势不能得到最大程度地发挥。 ③传统四诊难以评价IgA肾病治疗的疗效。尽管病理改变是临床表现的结构基础，临床表现（包括化验检查结果异常）是病理改变的功能和形态表现、病理生理改变的表观现象以及生物标志物的改变，但是根据临床表现而辨证的证候经过治疗后虽已消除，但尿液检查异常及肾脏局部的病理改变依然存在且进行性进展，发展到一定程度时又出现新的证候。因此，对IgA肾病而言，通过四诊获得的资料进行辨证分型，难以准确、全面地反映疾病的内在本质，从而影响了中医治疗介入的时机。 ④IgA肾病微观辨证为大多数学者认可。我们就如何提高中医药防治慢性肾脏疾病的临床疗效进行了专家问圈调查研究，结果显示：100%的专家认为从肾脏病理改变的微观辨证入手重新认识肾脏疾病的病因病机是提高中医药防治肾脏疾病