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此表格请打印成正反面，一张A4纸上。打印手写都可。 附件2 广东省家庭经济困难大学新生资助专项资金申请表 （省内高校） 本人 情况 姓名 李青儿 性别 男 出生年月 1993.05 民族 汉 政治面貌 共青团员等 身份证号码 362201152636362565 联系电话 孤残 是□否 农村五保户子女 □是否 低保家庭子女 □是否 烈士子女 □是否 低收入家庭子女 □是否 优抚家庭子女 □是否 家 庭 情 况 家庭户口 □城镇 农村 收入来源 父母务工、家庭低保 家庭月总收入 （元） 2000 家庭人口总数 5 人均月收入（元） 400 家庭住址 广州市天河区长兴路456号建丽花园1c203房 联系电话 家庭固定电话或父母固定手机号 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 年收入（元） 健康状况 李资格 50 父女 客家王餐饮部 12000 良好或有残疾等 申请理由: 请列出家庭成员及其工作或学习等详细情况，并陈述申请原因。 学生本人签名：手签，不能打印 学生家长或监护人签名：手签，不能打印 2014年09月 xx 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门审核家庭经济状况意见： 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门审核家庭经济状况意见可用《高等学校学生及家庭情况调查表》替代。 请将《高等学校学生及家庭情况调查表》复印好随本申请表上交。 食品学院的学生统一使用复印的调查表，个人无需准备调查表，由学院统一复印，经办人签字、负责人签字、单位名称（加盖公章）等三项也不用填写，只需填写时间。 经办人签字： 负责人签字： 单位名称（加盖公章）： 2014 年09月 0x 日 学生所在院系审核意见： 请根据学生情况，给出具体意见。不要只写成情况属实，同意申请等简单意见。 经办人签字：负责奖助贷辅导员老师手签 负责人签字：学院党委副书记手签。 单位名称（加盖公章）： 2014 年09月 0x 日 学生所在高校审核意见： 学校填写，学院不用填写。 经办人签字： 负责人签字： 单位名称（加盖公章）： 年 月 日 接受新生资助专项资金账号（学校学费账户） 所有学生以下信息统一填写为 开户名称： 华南农业大学 开户银行名称： 广州工行五山支行 开户银行账号： 3602002609000310520 开户行地址： 广州天河五山 注：1.学生家庭所在地乡镇或街道民政部门审核家庭经济状况意见可用《高等学校学生及家庭情况调查表》替代。 2