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北京市非融资性担保公司自查 自纠说明书 企业 名 称（公章）： 法定代表人（签章）： 填 表 人： 联 系 电 话: 编 制 日 期： 年 月 日 北京市非融资性担保公司自查表 企业名称 企业注册号 企业实际经营 地址 注册资本（其中 实收资本） 法定代表人 电话 联系人 电话 税务主管 企业税务登记号 经营范围 经济类型 □国有企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □集体所有制 □外资企业 □其他 一、基本情况 是否独立法人 企业 □是 □否 是否有分支 机构 □是 □否 是否将所属分支机构与总机构汇总计算相关指标 □是 □否 职工总数 其中：董事、监事、高管人员数量合计 资信等级 会计制度 □企业会计制度 □企业会计准则 □小企业会计准则 二、目前股东情况 股东名称或姓名 认购出资额（万元） 实缴出资额 （万元） 出资方式 出资比例 三、主要财务状况 项目 2012年度 2013年度 流动资产 资产总额 流动负债 负债总额 所有者权益总额 主营业务收入 主营业务成本 资产减值损失 利润总额 净利润 存出保证金 担保赔偿准备 四、担保业务情况 主要担保业务类型 □诉讼保全担保 □财产保全担保 □工程履约担保 □工程支付担保 □投标担保 □预付款担保 □尾付款如约偿付担保 □原材料赊购担保 □设备分期付款担保 □财政支付担保 □仓储监管担保 □租赁合同担保 □联合担保 □其他（请注明： ） 业务区域分布 □本市 □其他省、自治区、直辖市 是否与银行金融机构合作 □是 □否 主要服务群体 □自然人 □小微企业 □中型企业 □大型企业 提供产品主要包括 □银行贷款 □承兑汇票 □保函 □信用证 □委托贷款 □托收 □信托 □短期融资券 □中期票据 □集合债 □公司债 □保理 □诉保 □其他（请注明： ） 目前最大在保客户名称 在保金额（万元） 项目 2012年度 2013年度 新增担保额 期末在保项目数 期末在保余额 期末在保责任余额 新增代偿额 期末代偿余额 代偿损失率 五、近两年对外投资情况 被投资公司名称 投资额 （万元） 出资方式 股权比例 注册地 经营范围 六、风险管理 内部风险控制文件 是否健全 □是 □否 是否设立风险管理 机构 □是 □否 主要反担保措施包括 □房产抵押 □机动车抵押 □应收帐款质押 □股权质押 □知识产权质押 □个人连带责任 □其他 近两年最大一笔代偿 金额（万元） 追偿方式 □协商还款 □追索反担保保证人 □行使抵押权 □行使质押权 □起诉 □其他 目前是否有尚未了结的诉讼或仲裁？如果有，请简要说明 七、政策支持 是否希望获得政策支持 □是 □否 希望获得支持的方面主要包括 是否愿意纳入相关机构的监管范围 □是 □否 八、自查自纠情况 公司是否依法合规经营 □是 □否 通过自查自纠，目前公司存在的主要问题： 拟采取的整改措施包括： 其他说明： 企业承诺上述情况真实有效，如有违反，本企业愿意承担一切后果,并自愿接受有关部门处理。 企业法人签字： 企业盖章： 二○一四年 月 日 （此表一式两份附电子版） - 1 -