医-疗-机-构-校-验-申-请-书.doc

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 ? ? ? 申请单位 （章） ? 法定代表人 （章） （主要负责人） ? 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） ? 申 请 日 期 年 月 日 ? 中华人民共和国卫生部制 ? ? ?? ?附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）国营（2）集体 （3）私营（4）中外合资 （5）其他 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 □□□□□□ 电话 传真 法定代表人 姓名 性别 男 □ 女□ 主要负责人 姓名 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊 □ 住院□ 家庭病床□ 出诊□ 其他□ 床位数 牙科诊椅数 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?附表14-3 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 ? ? ? ? ? ? ? 药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 ? ? ? ? ? ? ? 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 ? ? ? ? ? ? ? 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 ? ? ? ? ? ? ? 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 ? ? ? ? ? ? ? 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 ? ? ? ? ? ? ? ? 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 ? ? ? ? ? ? ? ? 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 ? ? ? ? ? ? ? ? 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 ? ? ? ? ? ? ? ? 管理人员 ? 营养师 ? 营养士 ? 助产士 ? 康复治疗人员 ? 工人 ? 其他人员 ? 乡村医生 ? 村卫生员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附：医疗机构人员花名册 序号 姓 名 性别 资格证书号 执业证书号 类 别 执业范围 职称 附表14-4 仪 器 设 备 情 况 ? 名称 数量 名称 数量 ? ? ? 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 ? （10）У—照相机 ? （2）核磁共振成像仪（MRI） ? （11）体外循环机 ? （3）全身CT ? （12）腹腔镜（手术用） ? （4）头部CT ? （13）碎石机 ? （5）钴—60治疗机 ? （14）彩色多普勒成像仪 ? （6）加速器 ? （15）自动生化分析仪（10万元以上） ? （7）500mA X光机 ? （16）血液透析机 ? （8）800mA X光机 ? （17）环氧乙烷消毒设备 ? （9）1000mA 以上X光机 ? ? ? ? ? ? ? 普 ? 通 ? 设 ? 备 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 ?附表