外伤后硬膜下积液治疗.doc

外伤性硬膜下积液的治疗 张宏图，韩允 【摘要】 目的：对不同类型外伤后及外伤去骨瓣减压术后出现硬膜下积液的各种治疗方法进行探讨分析。方法：选择外伤性及外伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者80例，积液量60 ml者31例，60--100ml者28例，100 ml者21例。其中保守治疗38例．手术治疗42例。其中单侧硬膜下腔一腹腔分流3例，单侧钻孔引流23例，减压区皮瓣下穿刺引流8例，双侧钻孔引流8例。结果：保守治疗38例中11例积液消失，14例积液减少，10例积液无明显变化，3例伤后2—3月形成慢性硬膜下血肿。钻孔引流术后治愈；手术治疗42例中32例一次治愈，10例术后复发，其中3例改行硬膜下腔一腹腔分流后治愈。结论：外伤性及外伤去骨瓣减压术后硬膜下积液在不同时期应采取不同的治疗方法；创伤后及术后CT动态复查十分重要，穿刺引流及硬膜下腔-腹腔分流术为硬膜下积液治疗的有效手段。 【关键词】外伤性硬膜下积液；去骨瓣减压术；钻孔引流术；硬膜下腔一腹腔分流术；慢性硬膜下血肿 外伤性硬膜下积液（traumatic subdural effusion，TSE）又名外伤性硬膜下水瘤，为继发性颅腑损伤疾病之一；发生率大约为颅脑损伤的1%，约占外伤性颅内血肿的10%；去骨瓣减压术是抢救重度颅高压及脑疝患者常用的手术方法, 术者在术中为求减压彻底多取较大骨瓣, 术后易并发硬膜下积液, 如不能及时发现并做出正确处理, 也会危害患者的生命健康。现选取山东省菏泽市立医院自2002-2012年间收治的外伤后及外伤去骨瓣减压术后出现硬膜下积液病例80例分析如下。 资料与方法 1.1病例资料 选取外伤后及外伤去骨瓣减压术后出现硬膜下积液病例80例，其中男性57例，女性23例；年龄3个月-78岁；80例均有头部外伤史，其中车祸43例，高处堕落伤13例，跌伤19，打击伤5例；入院诊断： 单侧的硬膜下血肿21 例, 硬膜下血肿合并脑挫裂伤44 例；多发性的颅内血肿9 例， 硬膜下血肿合并对侧的硬膜外血肿6 例。 临床表现 入院时有不同程度的头痛、头晕26例，呕吐7例，意识障碍29例，偏瘫5例，语言障碍3例，癫痫发作5例，不同程度精神症状5例。其中行去骨瓣术患者33例，术后神志清楚15例, 神志不清18例。术后2-14 天均出现减压区头皮向外膨隆及张力增高等颅内压增高征象, 临床上表现为不同程度的意识障碍加重及头痛、头晕症状加重。 影像学资料 　所有患者均行头颅CT检查，CT扫描表现为单侧或双侧颅内骨板侧低密度影，呈弧形或新月形，CT值7Hu左右，积液的密度比脑组织低，与脑脊液相似。15例表现为微高于脑室密度的低密度影，CT值为7-28Hu。外伤距发现积液时间：＜3天5例，3天-3周53例，＞3周22例。积液均位于幕上，其中单侧61例，双侧19例，以额、颞部多见，额顶区及颞顶区次之。积液量60 ml者31例，60--100ml者28例，100 ml者21例。 1.4 治疗方法 所有患者在外伤急性期均应用脱水、对症治疗，并给予CT动态观察，一部分硬膜下积液可自行吸收[1]，少部分TSE在保守治疗后可形成慢性硬膜下血肿[2][3]。一旦出现TSE积液特征，立即停用脱水剂，加强神经营养及扩张脑血管、改善脑微循环的药物，配合高压氧治疗。当症状加重，CT示积液量增多时行手术治疗。本组行单侧硬膜下腔一腹腔分流3例，单侧钻孔引流23例，减压区皮瓣下穿刺引流8例，双侧钻孔引流8例。 结果 保守治疗38例中11例积液消失，14例积液减少，10例积液无明显变化，3例伤后2—3月形成慢性硬膜下血肿。钻孔引流术后治愈；手术治疗42例中32例一次治愈，10例术后复发，其中3例改行硬膜下腔一腹腔分流后治愈。随访6-12个月，CT检查积液均未增加或复发。 探讨 TSE的形成机理众说不一，可能与下列因素有关：①目前多认为系颅脑损伤时，脑表面的蛛网膜破裂，形成一个单向活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体滞留[4][5]；②颅脑损伤破坏血脑屏障，血浆成分渗出形成积液聚集于硬膜下腔；同时使积液内蛋白含量增高，渗透压亦升高，将周围脑组织和蛛网膜下腔的水分渗入积液内，积液不断增大；③颅脑损伤时因外伤瞬间产生的颅内各腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，脑脊液向低压区聚集，形成硬膜下积液。去骨瓣减压时对侧形成硬膜下积液，其可能存在的机理有[6]：1) 脑外伤本身就使手术对侧的蛛网膜撕破, 大骨瓣减压术使脑外伤早期颅内压增高的填塞效应迅速消退, 脑组织向减压区外膨,使对侧的硬膜下间隙迅速增宽形成硬膜下积液。2)去大骨瓣减压术使脑组织向减压区外膨明显, 脑组织的摆动使对侧的蛛网膜撕破, 硬膜下间隙增宽, 形成硬膜下积液。且脑组织外膨越明显, 对侧的硬膜下积