31 少尿患者的治疗 - 重庆大坪医院.DOC

重大灾害后挤压伤者处理指南 国际肾脏病学会ISN下属肾脏救灾行动组/无疆界医生组织 1 灾难现场的现场处理 1 1.1 救援前对干预措施的介绍 1 1.2 救出后立即进行的一般处理 1 1.3 少尿-无尿患者的处理 1 1.4 有尿患者的处理 2 1.5 其它措施 2 2 挤压综合征的二线治疗 3 2.1 入院即刻的一般处理 3 2.2 收入院时的医疗处理 3 2.2.1 高钾血症的处理………………………………………………………………………………………… 4 2.2.2 低钙血症的治疗 4 2.2.3 液体复苏 5 3 挤压综合征导致急性肾功衰（ARF）的处理 7 3.1 少尿患者的治疗 7 3.1.1 保守治疗…………………………………………………………………………………………………7 3.1.2 透析治疗…………………………………………………………………………………………………8 3.2 多尿期的治疗……………………………………………………………………………………………9 灾难现场的现场处理 本方案对灾难发生后最早期的干预措施进行了描述，包括了灾难现场及现场临时医院的处理。由于难以进行实验室检查，诊断的主要依据来自临床观察，治疗方案应参照这些临床发现。 救援前对干预措施的介绍 在接近受损建筑时，首先要考虑到救援人员自身的安全，因为还有可能出现再次坍塌。所以，对于已经部分或者全部倒塌的建筑物，绝对不建议医疗或医疗辅助救援人员自己试图解救被困人员。如需确定被困人员的位置，应向经验丰富的救援队求助，或取得其他救援人员及民众的协助。 即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救(Sever,2001; San, 1993)。很多伤者可能出现挤压综合征，因此必须迅速采取措施，积极预防肾脏及其他系统的并发症。 为达到这一目标，有必要了解以下规则： (1)如果灾难现场发现尚存活的被困人员，在其被困期间，应尽可能在其四肢找到一条可用的静脉，并建立静脉通道以1L/小时的速度输入等渗盐水（每小时每公斤体重10-15ml）。 (2)通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应该在整个过程中持续进行。如果救援时间延长（有时达4-8小时），则应对补液量进行相应调整。 救出后立即进行的一般处理 被困者一旦从废墟中解救出来，首先检查生命体征；同时确定创伤的类型；并开始“初步的检查”。 如果初步观察显示患者清醒，能言语，定向力完整且能移动四肢，那么毫无疑问患者呼吸道通畅，能正常呼吸，大脑供氧充分，且没有严重的中枢神经系统损伤。这种情况下，如ABCDE检查未发现严重损伤，则按以下步骤进行常规处理。 如患者无反应，且有明显的潜在致命性（大多是穿透性或开放性）外伤，应按照当地情况进行处理。在重大灾害中，现场只能处理存活几率大于50%的患者；也就是说，受伤非常严重且救治无望的患者往往被忽略了(Pepe及Kvetan)。但是，如果灾难规模不大，且有足够的医疗救护人员，则可以通过抬举下颌的方法保持患者呼吸道的通畅。如果患者有活动性出血，可采取简单的止血措施（如止血带，压迫绷带，缝合等）。同时，应寻求帮助并尽可能早地将患者转运至最近的医疗场所。 对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出。如条件允许，应放置膀胱留置导尿管（尤其对于意识丧失，和/或有骨盆及腹部外伤的患者）以确定尿量。如没有导尿管，应该检查患者的内裤；内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便。 少尿-无尿患者的处理 对无尿患者，应搜索低血容量的证据（如低血压；脉搏弱而快；四肢湿冷、紫绀或苍白）。如果上述症状明显，则应进一步搜寻低血容量的潜在原因。如发现活动性出血，应立即按照之前描述的方法进行止血；同时立即采取最合适的治疗措施，如输血；若没有红细胞制品，可输入血浆，人血白蛋白，右旋糖酐或羟乙基淀粉（贺斯）等胶体液；若胶体液也没有，可输入盐水或者其他的静脉用液体。但应注意，在排除高钾血症及急性肾功衰（ARF）的可能前，切忌输入含钾液体。需注意的是：挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然可以发生致命的高钾血症。 对骨筋膜室综合征患者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，因此应计划更多液体。 有尿患者的处理 对有尿患者，即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h。此阶段最好采用低渗盐水（半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖）进行补液。在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠（通常第一天总量为200-300mEq），以保持尿液PH值在6.5以上，预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积。若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50ml（甘露醇1-2g/kg*d，总量120g，输入速度控制在5g/h）(Sever, 2006)。这