2017超声医学质控标准 - 医学会.DOC

义乌市超声医学质控考核标准 超声科管理要求 检查项目 分值 检查要点和标准 检查与评分方法 扣分及理由 得分 一、依法执业执行超声医学相关法律、法规 情况（4分） 4 贯彻落实各项法律法规，依法取得相关许可，严格按照超声诊疗科目执业，各项服务项目符合国家法律法规及规章。 相关的法律、法规及制度---《中华人民共和国执业医师法》、《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医学影像象学诊疗常规》等。 查看《医疗机构执业许可证》， 检查该科人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌情扣分；根据执业范围核对开展超声诊断检查项目情况，酌情扣分。 ? ? 二、科室规章 制度（4分） 4 根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项规章制度（会诊、危急值、疑难病例讨论与随访、定期学习等），并组织学习严格按照执行。 检查科室各项管理制度并查看相应记录，每缺一项制度扣0.5分；随机抽查科室人员对相关制度的了解与执行情况，不了解或执行有缺陷，酌情扣0.5-1分。 ? ? 三、岗位职责 （3分） 3 包括各级医师、护理、技术和工勤人员岗位职责。科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。 检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣0.5分。检查岗位职责恪守情况，岗位职责不到位扣1分。 ? ? 四、专业人员从业资格条件 （6分） 6 人员准入符合相应的条件，各级人员职责明确。应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。 检查相关人员资格证件，每发现1名资格条件不符合要求者，扣1分。 ? ? 五、开展质量 控制（3分） 3 科室有质量管理组织、制度并严格执行，应有一名专职或兼职质量管理人员负责日常工作。 查阅质控制度与执行记录等。每发现1处不附合要求扣0.5分。 ? ? 义乌市超声医学质控考核标准 超声专业设置与硬件条件基本要求 检查项目 分值 检查要点和标准 检查与评分方法 扣分及理由 得分 一、检查室条件（6分） 6 1、超声检查场所实用面积要求（以1室1机计算）：面积原则上应≥15m2，超声介入室应具备一般消毒设施（紫外线灯、空气过滤消毒设备等）。 2、医院有完备的PACS系统，每台超声设备配置有超声图文工作站并与医院PACS系统连接。 3、科室应具有必要的抢救实施与设备，至少应配备急救车1辆。车内装有清毒隔离套、清洁纸、酒精棉球筒、2％碘伏、注射器、注射塑料管、消毒针筒及针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药、手电筒等急救设备。 科室条件缺每一单项分值均为2分，每一单项不符合者扣2分，单项内部分条件不符合者酌情扣分。乡镇卫生院不要求PACS系统。 ? ? 二、人员配备 （4分） 4 1、超声检查最小团组需配备操作医师、录入员，即1机2人组合(乡镇卫生院不要求)；超声介入室还应配备专业护士至少1名，即1机3人组合。 2、科室应设有至少1名必要的专职辅助人员（导诊、登记等）。(乡镇卫生院不要求) 每一单项分值均为2分，每一单项完全不符合者扣2分，部分不符合者酌情扣分。 ? ? 三、业务水平与服务能力（6分） 6 常规开展心脏、血管、妇产、腹部与小器官超声检查以及床旁与术中超声检查（乡镇卫生院不要求） 常规开展项目每缺一项扣1分(乡镇卫生院不要求） ? ? 义乌市超声医学质控考核标准 超声诊断报告书写规范与质量考核标准 检查项目 分值 检查要点和标准 检查与评分方法 扣分及理由 得分 一、一般资料 （4分） 4 一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位、超声号、检查方法或检查技术、检查日期、报告日期、医师签名等。 现场抽查10份诊断报告书，有缺项、漏项或填写不清难以识别者每份报告扣0.5分，直至扣完为止。 ? ? 二、图文报告书写与质量（6分） 6 1、内容全面：报告书写内容应包括以下三方面的内容：（1） 临床对超声诊断所要求的内容， 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象；（2） 临床所疑疾病以外的阳性发现。（3）其他应书写的内容：如正常变异、伪像或成像条件差致无法做出诊断等。 2、书写规范：报告书写用词规范，病灶描述客观、全面、有逻辑性，图像清晰、标注正确、清楚。 3、结论客观：报告书写者应根据超声影像学表现恰如其分地做出检查结论。 现场抽查10份诊断报告书，报告内容不全面每份报告扣0.5分；报告书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份报告扣0.5分；检查结论不恰当者每份报告扣1分。 ? ? 三、时限满足临床需要（6分） 6 1、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务，未达到不得分。 2、报告发放及时：常规超声检查结果以及急诊、床旁检查结果报告时间≤30分钟 未实行24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务，扣4分（乡镇卫生院不要求）； 抽查10份诊断报告书，每份报告