ANCA相关性小血管炎肾损伤并高滴度类风湿因子一例报道及文献复习.DOC

韦格纳肉芽肿 袁立英1 张克非1 陈晓农2俞海瑾2王朝晖2孟艳芳1 赵瑾1 （1.贵州省遵义市第一人民医院 免疫肾病科，贵州 遵义 563002；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾内科，上海 200025） 通信作者：孟艳芳，Email 【关键词】 韦格纳肉芽肿；高滴度类风湿因子；文献复习 患者，男，33岁，务农。因“干嗽半年，加重伴咳痰、鼻塞、双眼发痒1月”于2014年12月24日住入本院呼吸科。伴有鼻塞、间断流涕及视物模糊，同时出现双下肢皮疹。在诊疗过程中考虑ANCA相关性血管炎（ＡNCA associated systemtc Vasculitis?）于2014年1月14日转入我科。整个病程中无发热、双手晨僵及关节疼痛；无午后低热、盗汗；无腰痛、浮肿、夜尿增多及肉眼血尿。1月来体重下降约5公斤。体格检查：体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；双眼畏光不能睁眼、双侧巩膜及球结膜充血、水肿、浑浊，视物不清。双侧副鼻窦压痛，双肺呼吸音清，双肺底可闻及细湿性啰音。心脏、腹部未见异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。腰骶部、臀部及双下肢膝关节以下皮肤可见弥漫性皮疹。既往体健。个人史：无饮酒嗜好。婚育家族史无特殊。入院后经行双肾B超：双肾断面增大(左肾11.8g×4.9cm，12.0g×5.8cm)，双肾实质弥漫性病变；化验血常规正常，监测尿常规：持续尿蛋白2+、潜血2+至3+，24小时尿蛋白定量1.86至2.19g，尿红细胞相差镜检：异常红细胞大于90%，肾功能BUN8.8mmol/L，Cr120.5umol/L，血清白蛋白31.7g/L, 运用简化MDRD公式估测肾小球滤过率eGFR56.44ml/(min·1.73m2)。免疫比浊法检测类风湿因子（Rheumatoid factor,RF）高达730u/ml（参考值：0-20u/ml），经治疗后RF滴度呈进行性下降且持续性稳定在正常范围，图1），同时红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate,ESR），C反应蛋白（C-reaction protein，CRP) 显著增高，抗CCP抗体阴性，双手X摄片正常。副鼻窦CT：全组副鼻窦炎症，鼻中隔左偏。胸部CT：右肺上叶占位性病变，左肺上叶及右肺下叶结节影，考虑结核、肿瘤不能除外（图2）。右上肺结节穿刺病理：可见大量慢性炎性细胞，病理诊断：炎性假瘤。先后两次检查c-ANCA及蛋白酶3（PR3）-ANCA阳性，髓过氧化物酶（MPO）阴性。肾活检穿刺标本送广州金域医学检验中心肾脏病理室行光镜、免疫荧光、电镜及免疫组化（图3）检查：光镜下：共29个肾小球，未见肾小球节段性硬化，其中5个细胞性纤维化，2个小细胞性，2个小细胞纤维性新月体形成，2个肾小球毛细血管攀纤维素样坏死；其余肾小球系膜细胞和基质无明显增生，无明显嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞颗粒变性，可见少量蛋白及颗粒管型；部分肾小管上皮细胞脱落，裸基底膜形成，肾间质水肿，多灶状炎细胞浸润，纤维化不明显，小动脉管壁增厚，管腔狭窄，但未见小动脉的纤维素样坏死。免疫荧光：3个肾小球，IgG阴性，IgM+,IgA+/-,C3阴性，C1q阴性。电子显微镜：送检肾组织可见1个肾小球，肾小球新月体形成，其内少量毛细血管攀，未见电子致密物。部分肾小管基底膜增厚。肾间质水肿，伴淋巴单核细胞浸润。个别毛细血管腔内见红细胞，小动脉管壁增厚。免疫组化：CD3：肾间质灶状淋巴细胞阳性，CD20、CD38、CD68均可见肾间质少数淋巴细胞阳性，MPO肾间质个别细胞阳性。病理诊断：局灶节段坏死性肾小球肾炎合并新月体形成。结合ANCA血清检查、双肾B超双肾增大及肾活检病理，临床诊断：韦格纳肉芽肿肾损伤。 治疗经过：诊断明确后，给予甲基泼尼松龙先后两个疗程（每一疗程0.5g/d/次×3d）静脉运用，联合环磷酰胺（Cytoxan，CTX）先后两个疗程（每一疗程0.4g/d/次×2d）静脉冲击治疗，两个疗程间隔5-7天；其他给予对症、支持及血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、他汀类及利尿剂等治疗。经上述治疗后患者眼部、呼吸道及皮疹症状明显缓解，本拟定2015年 1月28日出院，但复查胸部CT与入院时相比：原双肺上叶及右肺下叶病变较前明显吸收好转，且双肺新出现广泛渗出（以肺间质渗出为主，图片2）。并于2015年 1月27日出现咳嗽、咳痰加重并咯血1次，量约150ml，继之高热（体温达39.7℃），复查血常规：WBC22.6×109/L,N%93.7%,Hb89g/L；同时先后两次给予血培养和三次痰培养检查，其结果均为大肠埃希菌，考虑合并院内感染，大肠埃希菌肺部感染并败血症，在给予激素减量、止血对症治疗的