疑似肺结核病人肺结核病人转诊单.docVIP

疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单 （一联 交病人） 病人姓名：﹍﹍﹍﹍ 门诊或住院号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 性别：﹍﹍﹍﹍ 年龄：﹍﹍﹍﹍（周岁） 住址： ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍县（区） ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍乡（路） ﹍﹍﹍﹍村（居委会） 病人工作单位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗 请病人到：东坡区疾控中心（县结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： 眉山市中医院结防门诊 联系电话 转诊日期：﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日 转诊医生： ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单 （二联 交当地结防机构） 病人姓名：﹍﹍﹍﹍ 门诊或住院号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 性别：﹍﹍﹍﹍ 年龄：﹍﹍﹍﹍（周岁） 住址： ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍县（区） ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍乡（路） ﹍﹍﹍﹍村（居委会） 病人工作单位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗 请病人到：东坡区结防机构进行