财团法人妇女权益促进发展基金会研究论文奖助评选办法（草案）.DOC

愛盲基金會 探險活寶夏令營報名表 姓名: 性別: □男 □女 出生年月日: 就讀學校/年級: 障礙類別/等級: □視障 □多障（視障併 ） □輕度 □中度 □重度 □極重度 障礙狀況: 左眼：□全盲 □低視能 簡述說明： 右眼：□全盲 □低視能 簡述說明： 其他障別狀況簡述說明：_________________________ 聯絡人電話: 姓名： 電話： 關係: 使用字體: □點字 □放大字體， 號字體 □一般字體 健康及服藥狀況: □健康良好無特殊用藥情況 □疾病名稱 □藥物名稱及服藥情形 餐飲: □葷 □素 對何種食物會過敏？有無飲食禁忌？有的話請詳述(例：對花生過敏、不能吃牛肉…等) 就寢注意事項，有的話請詳述(例:睡前須提醒吃藥) □無 □有 其他須注意事項: 為了讓將與你們相處四天三夜的隊輔更認識你，所以想請你花一點時間完成以下的問題~ 你以前有沒有參加過住宿型的夏令營？多久以前參加的？ □從來沒有參加過住宿型的夏令營 □有，　　 　　　　　　的時候參加過住宿型的夏令營 為什麼想要參加這次的夏令營？(可複選) □因為想要露營 、自己野炊煮東西、在野外住看看 □我對水庫的知識有興趣 □我想要去高雄玩 □我想要到處闖關玩遊戲 □我想要去動物園 □我想跟朋友一起出去玩 □其他 平時在家裡，哪些事情是你可以自己做得到的？(可複選) □我會自己洗碗 □我會自己洗澡 □我會自己摺棉被 □我會自己煮泡麵 □我會自己刷牙洗臉 □我會自己分類垃圾 □我會自己整理書包 □其他 出門的時候，哪些事情是你可以自己做得到的？(可複選)，如果沒有獨自出門的經驗，則此題不必填寫 □我會使用地圖 □我平常有使用白手杖外出 □我會自己搭大眾運輸交通工具 □我知道我們家附近有什麼店家 □我能夠自己去我們家附近的店家 □其他 其他你想對我們說的話 個案資料使用聲明 ＊我同意提供個人資料給愛盲基金會於進行視障服務中使用。 簽 名： 日 期： 個資使用聲明： 財團法人愛盲基金會，向您蒐集之個人資料；包含個人姓名、公司名稱、職稱、地址、電話及電子郵件地址等，得以直接或間接識別個人的相關資訊，將僅限使用於愛盲基金會合於營業登記項目或章程所載之目的事業，依公益勸募條例業務需要之客戶管理、募款及營業範圍內相關服務使用，並遵守「個人資料保護法」之規定妥善保護您的個人資訊。 於此前提下，您同意愛盲基金會得於法律許可之範圍內處理及利用相關資料以提供資訊或服務，並得於愛盲基金會之營運地區向您提供服務活動資訊，但您仍可依法律規定之相關個人資訊權利主張如下事項：查詢、閱覽、複製、補充、更正、處理、 利用及刪除，請於上班時間以電話或電子郵件向愛盲基金會聯繫。電話：02-2361-6663；Mail：eyelove@tfb.org.tw。您亦可拒絕提供相關之個人資料，惟可能無法及時享有愛盲基金會提供之相關活動 與獲取各項資訊之權利。