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孕前医学检查表（男） 编 号 ____________ 检查日期 _______年____月____日 姓名 ____________ 出生日期 _______年____月____日 女方姓名及编号 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 龄 ____________ 身 高 ____________ 体 重 ____________ 职 业 ____________ 文化程度 ____________ 民 族 ____________ 户口所在地属 ________省________市_________区（县）____________街道（乡） 现 住 址 _____________________________________________邮 编 □□□□□□ 工作单位 ________________________________________________联系电话 ____________ 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病