关节软骨损伤治疗进展.docx

关节软骨损伤的传统治疗关节镜下关节腔灌洗关节镜下关节腔灌洗在关节镜检查同时进行关节腔灌洗(生理盐水、林格液、乳酸盐溶液等） 被认为可有效缓解骨关节炎和创伤患者的关节疼痛 (主要是膝关节)，但目前其产生疗效的确切机制尚不明确。有学者认为可能是由于关节腔冲洗去除了关节内的活性致痛因子或疼痛介质，以及清除了关节表面黏附的蛋白多糖和聚蛋白多糖，从而有利于修复细胞的黏附，但没有任何生物学证据证实其对软骨损伤有修复作。有学者采用盲法进行临床随机对照试验发现，灌洗组与非灌洗组疼痛缓解情况并无明显差别，认为关节腔灌洗并未实际解决患者的疼痛，而更多的是作为一种安慰剂来对患者进行干预。1.2关节软骨磨削成形术以往关节镜手术中通常对受损的软骨组织进行机械切削，但目前仅提倡对髌骨软化及髌股关节痛的患者进行此干预。关节软骨磨削成形术的原理尚不明确，很多外科医生只是在关节镜手术中自然地去除病变的软骨，使关节面 显得更加平滑，以减少可能的摩擦，生物力学角度而言软骨磨削似乎没有任何意义。研究显示，对兔进行软骨切削术12周内未发现明显的软骨组织修复，反而可引起周围软骨退化，其机制可能与细胞凋亡有关。1.3关节清创术关节清创术是一种更彻底的软骨切削术。它除了切削软骨外，还切除受损的半月 板、部分骨赘并取除关节内游离体。与软骨切削手术相似，它缺乏合理的科学依据，且动物实验和临床研究均未发现其对软骨损伤修复及再生有促进作用。半月板切除会导致骨骼轴线以及力学传导的改变，从关节生物学角度分析无疑破坏了关节的结构及功能，除此之外，软骨切削和切除会导致周围软骨细胞的调亡及坏死，从长远来看可加重骨关节炎的发展。临床采用的关节清创术对骨关节炎患者仅是一种止痛的对症治疗方法，由于缺乏可靠的生物学依据和动物实验研究结果支持，其临床应用尚存在很大争议。1.4激光磨蚀与软骨成形术激光磨蚀与软骨成形术目前被作为机械切除病损组织的替代方法，其主要优点是避免了电消融手术产生的高温(最高温度可达250℃,极易造成周围组织损伤，并引起关节充填液沸腾)，并且可进行有效的止血及组织熔接[。另外柔软可变形的导管可将激光输送到关节内隐蔽的角落，有利于手术进行。激光软骨成形术的生物学基础并不是软骨修复而仅仅是一种温和的软骨切割方式。该术式的缺点包括组织的热损伤、 气泡形成、术后骨环死、反应性滑膜炎以及加速关节软骨退化等。1.5软骨下骨钻孔术软骨下骨钻孔术的生物学基础是软骨的自主修复反应，其形成的修复组织结构复杂，且耐磨性能较差。该术式主要用于骨关节炎和剥脱性骨软骨炎患者，通过在损伤生成纤维软骨样组织来恢复关节的光滑度，从而改善症状和功能。但该术式极易引起术后关节炎症，有学者提出在关闭切口前充分灌洗去除组织碎屑可缓解急性或慢性术后炎症。临床研究表明软骨下骨钻孔术预后良好,但是这种效果往往是短期的，术后远期效果同样不甚理想。1.6微骨折术微骨折技术同样是基于软骨损伤的自主修复反应。它是软骨下骨钻孔术的改良手 术，动物实验证实其同样可形成纤维软骨样修复组织。该手术是在受损软骨下钻一列微孔(直径3-4mm, 深度小于4mm,每平方厘米3-4个孔)， 这些微孔远小于软骨下骨钻孔术要求的尺寸，可有效降低软骨下骨的应力丢失。微骨折术的主要优点在于可借助关节镜实现，费用低且可避免软骨下骨的过度损伤，主要适用于年群，尤其是年轻运动员。有研究显示该术式可使75%的患者(年轻人群、运动员)疼痛缓解并恢复功能。但也有学者质疑这一方法的有效性，因为年轻患者自我修复能力强，软骨一旦受损，可通过骨髓间充质干细胞进行有效修复，而对于自主修复反应弱的人群如老年骨关节炎患者该术式理论上没有优势。1.7自体软骨膜及骨膜移植该方法的生物学基础是软骨膜及骨膜组织生发层内存在成软骨细胞和成骨细胞。20世纪70年代，人们开始运用这一原理进行自体骨膜及软骨膜移植来修复软骨损伤。在体内试验中，缺损处形成了类软骨组织，但生发层内的成软骨细胞增殖非常缓慢，而且生成的组织不足以完全充填缺损。为此有学者在后续研究中釆用生长因子及趋化因子如TGF-β,以及生物力学刺激例如持续被动运动(CPM)以刺激生发层内成软骨细胞的增殖与分化，但这些措施并没有达到预期目的。另外一些具体问题同样阻碍了该方法的推广，如缝合或者有机胶水粘贴始终无法有效固定移植物。近年来大量临床研究和动物实验结果引起了人们对该治疗方法的思考，如在制造全层缺损模型时，同时会引起软骨下骨出血，由骨髓间充质干细胞引起的修复势必参与其中，所以与其说这是一种新方法，不如说是一种由间充质干细胞介导的自主修复和软骨膜内成软骨的混合方法。1.8自体骨软骨移植(马赛克成形术）通过植入骨软骨组织来修复软骨缺损虽已被应用于临床，但相关动物实验研究(尤其是自体骨软骨移植)较少。研究发现移植物的软骨部分只能维持6个月左右，而骨