切口调查数据表.doc

切口调查数据表 ? 患者联系电话：?? 科室： 姓名：? ??住院 ?床号 ??? 性别：????????年?龄：????????体重（kg）????????????入院日期???????????????????手术日期?????????????? 手术类型（急诊/择期/损伤） 手术医生??????????????????????????职称：高级/中级/初级? 第一助手??????????????????????????职称：高级/中级/初级? 切口个数：（?? ?）??切口等级（?? ）??术前外周血白细胞（WBC）： ??????????? 基础疾病1、???? ???????????2、???????? ?????????3、???? ???????????? 预防性抗菌药物（术前）????????术中抗菌药物?????????术后抗菌药物 （I/O/N/T） （是/否） （N/P/W/T）? 抗菌药物1：???????? 量﹡次（?? ）????? 量﹡次（ ??）??????? 量﹡次（?? ）?? 途径：静脉/口服/其他?????途径：静脉/口服/其他?????途径：静脉/口服/其他? 抗菌药物2：??????? 量﹡次（?? ）??? ?? 量﹡次（?? ）?? ? 量﹡次（?? ） 途径：静脉/口服/其他?????途径：静脉/口服/其他?????途径：静脉/口服/其他? 抗菌药物3：????????? 量﹡次（?? ）??? 量﹡次（?? ）???? ?量﹡次（ ??） 途径：静脉/口服/其他?????途径：静脉/口服/其他?????途径：静脉/口服/其他? 术前有无口服抗菌药物肠道准备（有/无）? 转归：出院/死亡/转科/转院??????? 转归日期： 年 月 日 感染：（是/否）????????????????? 感染日期： 年 月 日 脓液：（是/否）?????????????????? 致病菌?1：????? 致病菌?2：?????? 手术记录诊断：??????????? ?????????? 手术编码：（ ??） ? 手术名称：?????? ??????? 失血：（有/无）?量：??????????? ASA SCORE评分：（I/II/III/IV/V） 输血：（有/无）?量：? ???????? 送检日期 病原菌/编号 涂片结果 G染色 白细胞（WBS） 0 + ++ +++ ???????? 术后外科感染并发症 腔隙（器官）感染（是/否）? ??穿孔（是/否）??? 瘘管（是/否）? ??外科引流（是/否） 成人ICU病人日志（每日24时填写） 监测时间： 报告日期： 填表人： 日期 “新住进” 病人数）住 在 病人数留置导尿管 病人数动静脉插管病人数使用呼吸机病人数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计 按表计算各项指标，包括: 新住进病人数指当日新住进ICU的病人数, 病人数指当日住在ICU的病人数,包括新住进和已住进ICU的病人。留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的病人数指当日应用该器械的病人数。月终进行