关于肝性脑病HepaticEncephalopathy.pptVIP

肝性脑病Hepatic Encephalopathy 概 述 又称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病或肝硬化门体分流引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能紊乱的综合征，主要临床表现有行为失常、意识障碍和昏迷，是肝功能衰竭的终末表现。 病 因 肝炎后肝硬化最常见; 其他有重症肝炎、中毒性或药物性肝病所致; 的急性或暴发性肝功能衰竭； 原发性肝癌; 妊娠期急性脂肪肝； 严重胆系疾病； 门静脉血栓形成。 诱 因 上消化道出血； 水电解质平衡紊乱； 氨摄入过多； 感染； 其他：便秘、外科大手术、使用镇静安眠药以及麻醉药等。 发病机制 病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门-腔静脉间的侧支循环形成，来自肠道的有害物质（主要是含氮物质）未能被肝细胞代谢解毒和/或经侧支循环绕过肝进入体循环而至脑部。 有关肝性脑病的发病机制有多种学说 ，氨中毒学说是公认的重要发病机制之一。 发病机制 1.氨代谢 （1）氨的来源：血氨主要来自肠道、肾脏及肌肉。 外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产氨，其次是血液中的尿素弥散到肠道被细菌尿素酶分解而产氨； 内源性产氨是体内蛋白质水解形成的氨基酸脱氨基生成氨、胺类物质被氧化而形成氨。 发病机制 （2）氨的吸收 氨主要以非离子型氨（NH3）弥散入肠腔，且受肠道内pH的影响： PH6，氨弥散入血，血氨增高; PH6，氨吸收减少随粪便排除体外，血氨降低。 发病机制 （3）血氨的清除途径 80%的氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素； 脑、肌肉、肾组织内氨先后与α酮戌二酸、谷氨酸结合，最后合成谷氨酰胺，再经肾脏作用释放出氨，随小便排出 ； 肾排泄尿素，既排酸也排出氨 ； 少量经肺呼出。 发病机制 2.血氨增高的原因 生成过多 外源性：肝功能衰竭时肠道菌群失调，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加; 内源性：肝功能减退时蛋白质代谢增强、烦躁或躁动时肌肉活动增强。 发病机制 清除减少 肝功能减退不能将氨合成尿素； 门体静脉分流使肠腔进入门静脉的氨未经肝代谢而直接进入提循环； 肝功能不全发生碱中毒 ，使氨排泄减少。 发病机制 3.血氨增高引起肝性脑病的机制 肝性脑病时血脑屏障的通透性增加，过多的血氨很容易通过血脑屏障 氨+α-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 这些反应需消耗大量辅酶、ATP及α-酮戊二酸 过量氨可抑制丙酮酸脱氢酶的活力而影响乙酰辅酶A的生成，干扰三羧酸循环 辅酶和α-酮戊二酸减少可干扰脑内三羧酸循环，使脑内能量生成减少； 谷氨酰胺是一种细胞内渗透剂，过多可导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀和脑水肿； 氨可直接干扰神经细胞的电位活动。 发病机制 发病机制 肝功能衰竭时肝对γ-氨基丁酸（GABA）的清除减低，血浆内浓度明显增高，透过血脑屏障，激活脑内GABA受体，造成大脑功能紊乱。 GABA受体还可与苯二氮卓（BZ）类药物结合形成复合体，激活该复合体可使机体对苯二氮卓类和巴比妥类药物的敏感性增高，易造成昏迷。 发病机制 肝功能不全时，血中芳香族氨基酸（AAA）浓度升高，支链氨基酸（BCAA）下降，AAA/BCAA比值升高（正常是1/4），在两组氨基酸的相互竞争和排斥过程中，AAA更多的进入脑组织而形成假性递质，从而抑制神经冲动的传导，引起肝性脑病。 发病机制 硫醇类 硫醇类化合物可抑制神经细胞膜的Na+、K+-ATP酶，干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨解毒。肝解毒功能减退时这类化合物可直接进入体循环和脑内。 短链脂肪酸 C4～C8短链脂肪酸可抑制氧化磷酸化，抑制神经冲动的传递。 发病机制 色氨酸 肝功能衰竭时游离的色氨酸增多，通过血脑屏障，在脑组织内代谢产生5-羟色胺，抑制神经冲动的传导。 毒物的协同作用 肝功能衰竭的动物实验研究发现，单独应用较低剂量的胺类、硫醇或短链脂肪酸，不会诱发肝性脑病，如果联合使用这三种物质，即使剂量完全相同也会诱发脑病症状。 临床表现 主要为高级神经功能紊乱，如性格改变、智力减低、行为异常、意识障碍等，以及运动和反射异常如肌阵挛、反射亢进和病理反射等； 急性肝性脑病多见于暴发性病毒性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡； 慢性肝性脑病常发生于肝硬化，起病慢，常有诱因和前驱症状，逐渐进入昏迷。 临床表现 肝性脑病分为四期： 一期（前驱期）：轻度性格和行为异常，可有扑翼样震颤， 脑电图正常。 二期（昏迷前期）:以意识错乱、行为及睡眠失常为主，锥体束征阳性，有扑翼样震颤，脑电图可见特征性病变。 三期（昏睡期）:以