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糖尿病患者的运动管理作者：郭建军　　本文刊于:中华内科杂志, 2016,55(09): 725-727一、运动营养管理血糖 　　我们往往过多重视了膳食对血糖的作用，而忽视了运动对血糖的影响。合理的运动营养搭配，可以大大减小运动或者膳食引起的血糖波动。血糖波动幅度过大是导致糖尿病慢性并发症的最重要危险因素。我们希望通过结构化运动干预模式加合理饮食搭配，达到维持血糖平稳、防治并发症的目的。结构化运动干预，是按照身体健康对运动中的健康要素的基本需求进行合理搭配，并配合膳食营养形成的多种运动组合的干预。二、针对血糖的运动干预 　　1．中等强度以下的运动：　　中等强度以下的运动降低血糖、血脂，而且不需要胰岛素的介入，尤其适合餐后1.0～1.5 h进行(不同食物、不同人的时间不同，需要个性化)。此时大量食糜进入小肠，血糖、血脂开始升高。这种运动也符合我国传统养生方法：饭后百步走。运动的时间长些，消耗的血糖、血脂就多些，可以减轻胰岛分泌的压力，也可以削弱高血糖、高血脂对组织造成的损害；但如果运动时间过长，会导致骨骼肌内肌糖原消耗过大，即使运动停止后很长时间，血糖仍然会不断进入骨骼肌，补充肌糖原，从而造成运动后血糖的过度下降。尤其是晚上临睡前的长时间运动，容易在糖尿病患者中引起夜间低血糖。这种无症状延迟性低血糖，往往被人忽视，危害极大[1]。陈爱荣等[2]研究显示，2型糖尿病患者低血糖发生率为46.6%，其中73.7%的低血糖发生在夜间。消瘦型患者更容易发生低血糖[3]，更要格外注意。　　2. 高强度的运动：　　高强度运动对于身体是一种比较强的刺激，身体会产生应急反应，反应程度与运动强度成正比。利用这种特性，可以安排在餐前进行高强度运动。因为餐前血糖比较低，如果此时进食，就会发生进食过快、摄入过饱，而且由于糖尿病患者胰岛素分泌的延迟，餐后血糖会很高，餐后又会很快发生饥饿。餐前的高强度运动，可以很快升高血糖，使身体应激激素分泌较多，此时进食，由于血糖较高，就不会有低血糖时的强烈饥饿感，可以避免过度饮食。而且，运动引起的高血糖可以导致胰岛素分泌提前。这种餐前高强度运动方法，称之为餐前运动小点心[4]。具体做法是：1 min高强度运动(强度为90%最大心率)，休息30 s，再进行第2次高强度运动1 min，再休息30 s，重复6遍，然后才可以进餐。高强度运动的效果不是长时间低强度运动可以替代的：因为只有高强度运动才能对能量代谢构成刺激，从而改善糖耐量、降低胰岛素抵抗[5,6]；也只有高强度运动才能有效刺激心肺功能，降低心血管病的发生风险。　　3．高强度运动、低强度运动、食物的搭配：　　重点在于(1)运动有效减少饮食对血糖波动的影响：餐前高强度运动、餐后1.5 h后的中低强度运动；每天的训练计划中，热身运动后可以先进行刺激性运动(如高强度心肺耐力运动，或者力量练习)，升高血糖，然后安排中低强度的有氧运动。这种安排可以稳定运动中的血糖。如果这两种运动按相反次序进行，即先进行中低强度的有氧运动，然后进行高强度心肺耐力运动或者抗阻力力量运动，则容易造成血糖的下降、血糖不稳定[7]。如果这种运动安排不能有效控制餐后血糖，可以采取少量多餐、降低食物血糖指数等方式配合运动。(2)营养补充消除运动引起的血糖的波动，长时间运动要注意运动前、中、后的能量补充，防止运动中低血糖及运动后的延迟性低血糖。(3)营养补充显著提升运动的健康效果。运动时血液会充盈运动的肌肉，如果运动中及运动后半小时内血液中氨基酸浓度高，就特别有利于蛋白合成、组织的重建，有利于运动后的恢复，可以获得更好的锻炼效果。　　4．如何区分运动强度是高强度还是低强度：　　心肺耐力运动的强度，可以用心率储备的利用率或者最大心率的百分比表示。由于糖尿病对植物神经的破坏，或者患者服用了β受体阻断剂，心率的变化往往难以反映心脏运动的负荷。还有其他表示运动强度的方法，如主观自我感觉(Borg运动强度表)：如果感觉较费力就可以进行，就是中等强度的运动；如果感觉很吃力才能进行的运动，就是高强度运动。还可以用谈话试验法确定运动强度：运动时可以顺畅说话，说明是低强度；运动时呼吸急促、气喘，但可以断断续续说话，说明是中等强度；运动时如果不能完整说话了，说明是高强度。　　同样的运动，不同的人反应不同。即使对于同一个人，不同的身体状态对于同样的运动反应也会有差异。需要反复测试，了解身体对运动的反应。三、针对预防糖尿病并发症的运动干预 　　1．针对骨骼肌萎缩无力进行的运动：　　糖尿病患者骨骼肌容易萎缩。维持任何姿势都需要肌肉力量。身体的肌肉除了引起动作的运动肌(往往是跨关节的大块肌肉)，也有姿势稳定肌(往往是小肌肉，不引起动作，但保持肌张力、维持姿势)。除了维持姿势，还需要动作稳定肌维持动作的稳定、减少关节松弛造成关节痛。糖尿病患者