腰椎管狭窄综述.docxVIP

浅谈对中医治疗腰椎管狭窄症的认识腰椎管狭窄（lumberspinalstenosis，LSS）的概念是由英国人Verbiest在1949年首先提出的，指椎管、神经根管和神经孔的狭窄。[1]腰椎管狭窄的发病率尚未有流行病学的可靠依据，但是65岁以上的接受脊柱外科手术的人群，大多是由此病引起的。[2]目前治疗此病西医外科手段即为手术切开减压以改善患者症状，但手术风险大、创伤大，术后有并发症发生的可能。中医手段包括中药内服、小针刀、针灸、推拿、理疗（牵引、红外线疼痛治疗等），相比较手术疗法，中医保守治疗手段创伤小，无副作用，应该得到广泛的推广和应用。本文主要针对中医治疗LSS进行一个梳理。1.腰椎管狭窄的现代医学认识腰椎管狭窄的定义为腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、移位导致单一平面或多平面一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾神经及血管受压出现临床症状。[3]此病可以分为先天性和后天性的，本文只谈论后天性的腰椎管狭窄。后天性的腰椎管狭窄可以由骨关节炎、关节增生、黄韧带增厚、椎间盘退变等因素导致。中央型腰椎管狭窄的病人，主诉通常为腰骶部的疼痛，会阴部的麻木膨胀感，双下肢的疼痛、麻木感，排尿费力，通常存在长时间行走或站立后的下肢软弱无力，进而出现间歇性跛行，上坡容易下坡难，前屈时疼痛、麻木减轻以及坐骨神经痛的症状。体征方面可以有椎旁压痛，严重者可有下肢感觉、肌力、肌腱反射改变，弯腰和（或）腰过伸试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。影像学检查方面可有X线、CT或MRI显示腰椎退行性病变，椎管中央矢状径＜13mm，侧隐窝＜3mm。[4]2.腰椎管狭窄的中医认识2.1中医古籍对腰椎管狭窄病因病机的记载中医将LSS归类为“痹症”或“腰痛”，且在《黄帝内经》中即有记载，根据疼痛的部位和影响范围将之分为腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰尻痛、腰胁痛、腰腹痛等；病因方面，则认为主要是外伤、肾虚、风寒湿邪有关。相关的文字记载如下：“肾者腰之府，转摇不能，肾将惫矣”，“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，“虚，故腰背痛而胫酸”，“感于寒，则病人关节禁锢，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也”“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”。《诸病源候论》中记载有“夫腰痛有五，一曰阳气不足，少阴肾衰是以腰痛；二曰风痹风寒着腰而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛。”；首次提出了卒腰痛和久腰痛的概念（即急、慢性腰痛）。《仁斋直指方》有云：“肾气一虚，凡中风受湿，伤冷蓄热，血涩气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰痛，迭见而层出矣。”《丹溪心法》将腰痛归为“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”五类。综上所述，肾虚为腰痛之本，风寒湿邪侵袭为该病的外在致病因素，同时外伤所导致的气滞血瘀又是一大外因，各个因素互相掺杂，故腰痛多为虚实夹杂之证。3.腰椎管狭窄的中医治疗手段目前中医治疗腰椎管狭窄的手段有中药内服、针灸、推拿、小针刀、理疗等。各种方法综合使用时，患者满意度更高，疗效更显著。3.1中药内服根据腰痛的中医病因病机，结合《中医病证诊断疗效标准》的分类，笔者总结出腰痛的中医证型可以概括分为：寒湿痹阻、气滞血瘀、肝肾亏虚、湿热痹阻、风湿痹阻、肾阳虚衰等六种证型。寒湿痹阻型用附子汤加减，具体用量：熟附子15g，桂枝20g，白术15g，黄芪30g，白芍15g，杜仲20g，狗脊15g，茯苓15g，鹿角霜15g，当归15g，仙茅15g，乌梢蛇20g。气滞血瘀型用复元活血汤加减，具体用量：大黄10g（后下），桃仁12g，当归12g，红花6g，穿山甲12g，柴胡12g，天花粉15g，炙甘草15g。肝肾亏虚型用养阴通络方加减，具体用量：熟地30g，何首乌30g，女贞子24g，白芍24g，牡丹皮15g，知母12g，木瓜15g，牛膝15g，蜂房12g，乌梢蛇20g，全蝎9g，五灵脂15g，地骨皮20g。湿热痹阻型用清火利湿汤加减，具体用量：羚羊角15g（先煎），龙胆草12g，山栀子12g，黄柏15g，车前草24g，茵陈蒿20g，薏苡仁20g，防己15g，桑枝30g，桃仁15g，苍术12g，蚕砂15g，木通12g。风湿痹阻型用独活寄生汤加减，具体用量：独活15g，桑寄生30g，杜仲20g，牛膝15g，党参24g，当归12g，熟地30g，白芍15g，川芎9g，桂枝15g，茯苓20g，细辛6g，防风10g，秦艽15g，蜈蚣3条，乌梢蛇30g。肾阳虚型用温肾壮阳方加减，具体用量：熟附子15g，骨碎补15g，巴戟天15g，仙茅18g，杜仲24g，黄芪30g，白术15g，乌梢蛇20g，血竭6g，桂枝9g。[5]3.2推拿手法推拿手法有轻手法，包括按摩法、按压法、拿捏法、滚法、叩击法、拍打法、滚摇法等；选择性治疗手法有牵引按压法、俯卧扳腿法、