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入 院 记 录 姓名：傅思瀚 出 生 地：江苏省泰州市 性别：男 入院日期：2010年4月4日9：38 年龄：2岁 记录日期：2010年4月4日15：00 民族：汉族 病史陈述人：患儿母亲 家长姓名：刘莉 联系方式 主 诉：语言、行为异常伴智力发育迟缓2年 现病史：患儿1岁6个月前生长发育同同龄儿，1岁6个月时家人发现其语言能力较差，不能与他人沟通交流，偶有自言自语，不能服从管理，伴有多动，注意力难集中，无自伤现象。2010年3月在南京市儿童医院就诊，行颅脑MRI未见明显异常，诊断为“自闭症”。在南京明心益智中心康复训练1个月，多动略有改善，言语内容较前增多。目前患者仍有多动，语言简单，自言自语，不能进行交流，为进一步行干细胞移植治疗，遂来我院住院治疗。 患儿自发病以来神志清，精神好，饮食好、睡眠一般，大、小便不能自理，近期体重无明显变化。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史及密切接触史；无外伤史及手术、输血史；无药物过敏史。生后按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、婴儿瘫糖丸、白百破、麻疹、乙脑等疫苗。 个人史：生于江苏省泰州市，患儿系第2胎、第1产，早产1周，剖腹产，产后无缺氧及黄疸。生后奶粉喂养，6月添加辅食，渐普通饮食。患儿5月出牙，6个月会坐， 1岁1月会走，8个月时能叫“爸爸”。 家族史：父母、爷爷、奶奶健康，均非近亲结婚，家族中无遗传性及传染性疾病史。其母妊娠期健康，无放射线及有毒物质接触史。患儿生活环境及家中经济条件可。 体 格 检 查 T：36.7℃ P：100次/分 R：25次/分 BP：100/60mmHg WT：19kg 幼年男性，发育正常，营养中等，意识清，精神好。体位自主，查体欠合作，多动，有刻板动作。呼吸平稳，鼻翼无煽动。全身皮肤无皮疹，无黄染及出血点，皮肤弹性好，右手通贯掌，左手正常。粘膜无出血，全身浅表淋巴结检查不合作，颈软，头部外形正常、毛发黑亮，分布均匀。双眼各向运动可，双眼睑无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻外形正常，鼻腔检查不合作，耳廓无畸形，口周无紫绀，口腔检查不配合。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，颈软。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，语颤检查不配合，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率约100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，余腹部查体不合作，肛门及外生殖器拒查，脊柱四肢关节无红肿、畸形、压痛，双下肢无水肿。 神经系统检查：神志清，精神好，语言偶有单个无意义词汇，问话不能对答，多动，查体欠合作。理解力、记忆力、定向力、计算力检查不能配合。眼底检查不合作。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵活，双侧鼻唇沟对称，余颅神经检查不配合。四肢肌力V级、肌张力正常，四肢活动良好，四肢浅、深感觉检查不配合。双侧腱反射检查不合作，Babinski征未引出。颈软，Kernig征阴性。 辅 助 检 查 时间 项目 结果 2010-3-1 颅脑MRI 未见明显异常（南京儿童医院） 2010-3-1 CDCC婴幼儿智能发育量表 WDI50,PDI=80（南京儿童医院） 入院诊断： 1、自闭症倾向 2、发育迟缓 医师：齐宏顺 确诊日期： 内容已阅，情况属实。 签字： 2010年4月29日11:00 首次病程记录 患者时熠坚，男，8岁，因“语言、行为异常伴智力发育迟缓5年”于2010年4月29日8：35入院。 病例特点： 1、患者儿童，缓慢起病，症状持续存在。 2、患儿主要表现为语言、行为异常，智能发育迟缓，交流困难，多动。曾在济南、上海、北京多家儿童医院就诊，诊断为“自闭症”。3年前在上海康复训练1年，多动症状较前改善，仍语言简单，不能进行正常交流。 3、查体：T:36.7℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛。神经系统检查：神志清，精神好，多动，多次问话能简单对答，查体欠合作。理解力、记忆力、定