浅议宫腔镜联合MTX治疗剖宫产切口妊娠临床应用.docVIP

浅议宫腔镜联合MTX治疗剖宫产切口妊娠临床应用摘要：目的：应用宫腔镜手术联合MTX治疗剖宫产切口妊娠的疗效及安全性。方法：选取治疗的剖宫产切口妊娠20例，直接由B超提示切口部位异常声像而诊断，先应用MTX注射，使HCG下降，再经宫腔镜电切胚胎组织。结果：均获得成功，仅1例发生大出血，均得以保留子宫。结论：有剖宫产史妇女再次妊娠时应警惕CSP，早期发现CSP，应用宫腔镜手术联合MTX治疗剖宫产切口妊娠安全、有效，值得推广。 关键词：宫腔镜；MTX；切口妊娠 【中图分类号】R714.220.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0278-01 随着剖宫产率的不断上升，作为剖宫产的远期并发症的剖宫产切口部位妊娠发病率也逐渐上升，占剖宫产并发症的0.45‰，占剖宫产后异位妊娠的6.1％[1]。剖宫产切口部位妊娠（CSP）是妊娠着床于前次剖宫疤痕处，此处的肌层菲薄，弹性较差，因此子宫大出血是这类异位妊娠的严重并发症，甚至导致子宫切除。现回顾自2008年应用MTX联合宫腔镜治疗CSP 20例临床资料，探讨此法的疗效及安全性。 1 资料与方法 1.1 一般资料：选取2008年10月～2010年10月我院收治的剖宫产切口部位妊娠20例，经我院或外院阴式彩色多普勒超声确诊，无腹痛，无阴道流血或少于月经量，年龄25～37岁，孕2～5次，停经时间45～65 d，均为子宫下段剖宫产术，其中2例为二次剖宫产术后。 1.2 超声诊断：妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处；宫腔及宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段肌层变薄或连续性中断；彩色多普勒在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号；附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外） 1.3 治疗方法 1.3.1 药物治疗：在彩色多普勒超声引导下经阴道、宫颈将MTX（剂量50 mg/m2）注射于妊娠囊内及其附着部位，监测血β-HCG，待血β-HCG降至2 000以下或显着下降时出现月经量阴道流血。 1.3.2 手术器械及设备：采用美国Strker公司的成套设备，宫腔为直的硬镜，光学视角1 204 mm，高亮度纤维冷光源，图像借电视屏幕显示。 1.3.3 手术情况：术前进行全身检查，血尿常规及B超。术前晚肛门上米索600 μg以使宫颈软化，连续硬膜外麻醉，膨宫液为5%葡萄糖液，膨宫压力为100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），流速45 ml/min，效率根据具体切割效果设定，一般电切电流60～100 W，电凝功率70 W。置入电切镜，首先观察宫腔形态，注意子宫前壁CSP病灶位置并进行电切手术，最后用电切环或滚球电凝进行创面止血。 2 结果 2.1 手术情况：本院20例患者宫腔镜手术均顺利完成。手术时间10～30 min，平均（18.5±8）min。出血量10～50 ml，平均（20±10）ml，均一次切净。术中患者无不适，术后抗炎治疗3 d，经宫腔镜治疗的20例CSP患者，切除的病灶组织均送组织病理学检查，子宫肌层内均见到绒毛组织，与术前的CSP诊断相符。 2.2 疗效评价：术后无明显阴道流血，无一例导致贫血、感染。术后7 d血β-HCG明显下降，14～30 d血β-HCG降至正常，术后35～62 d月经来潮。共3例患者再次妊娠，1例足月剖宫产分娩，另2例自然流产，均为宫内妊娠。 3 讨论 3.1 CSP的病因：CSP的确切病因及发病机制尚不明确。一般认为，剖宫产子宫下段切口手术，产后子宫复旧下段恢复为子宫峡部，在各种原因的作用下，受精卵游走过快就会导致受精卵偏离正常位置而着床于子宫下段；或者当受精卵到达子宫腔时尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段。由于手术损伤了瘢痕处的子宫内膜，子宫蜕膜血管生长发育不全，极易形成剖宫产瘢痕部位妊娠。Fylstra等设想是由于剖宫产子宫切口愈合缺陷，存在裂隙，孕卵进入裂隙并深深种植于疤痕内[2]。 3.2 CSP的临床表现：一般有停经史，发病常在5～6孕周。CSP患者子宫切口处瘢痕未破裂时，症状常不明显，约l/3患者可无症状，有些只是在常规作B超检查时发现为CSP。大部分患者于停经后有少量阴道流血，部分阴道少量流血的患者尚伴有轻度～中度的下腹痛，仅有下腹痛的患者较少。少数患者一开始即有大量阴道流血。妊娠中期以后的CSP可能突发剧烈腹痛及大量出血，预示子宫即将破裂或已经发生了子宫破裂。 3.3 CSP的鉴别诊断：CSP需与宫颈妊娠、难免流产及妊娠滋养细胞肿瘤相鉴别。宫颈妊娠表现为停经后反复无痛性阴道流血，流血程度较CSP相对严重。超声检查显示妊娠物位于膨大的颈管内，宫腔空虚，子宫下段前壁肌层完整。 难免流产