冠脉搭桥对犬梗死周边心肌交感神经重构及电重构影响.pdfVIP

·中文论著摘要· 冠脉搭桥对犬梗死周边心肌交感神经 重构与电重构的影响 刖 置 急性心梗幸存的人群中，50％以上仍死于致命性室性心律失常。心肌梗死 infarction，MI)患者在恢复期常发生室性心律失常或猝死。目前认 (Myocardial 为MI后心脏性猝死大多与室性心律失常相关，它的预防一直是临床工作的重点与 难点。对于M工后的猝死机制，目前主要认为与心肌重构及电重构有关。2000年曹 济民博士对53例心脏移植者心脏神经分布密度、室性心律失常和心脏性猝死病史 作了相关分析后发现心肌损伤病灶周围有非常密集的再生交感神经分布，且室性 心律失常一猝死阳性组的神经分布密度明显高于室性心律失常一猝死阴性组。于 是大胆提出了MI或其他心肌损伤在修复期发生室性心律失常及心脏性猝死与心 脏的交感神经过度再生即神经重构有关。此后神经重构这一新概念逐渐被人们所 认识，并成为研究的热点。’如能在MI的早期采取积极的手段来干预神经重构，伎心 脏神经的再生和增生达到合适的水平，而不是异常重构，可能对MI后室性心律失 常甚至猝死的预防起到更积极的作用。 包绕纤维瘢痕的梗死周边区在心梗后慢性期室速、室颤的发生机制起重要作 用，急性心肌梗死后梗死周边区存在着交感神经重构现象，表现为交感神经再生和 过度再生。交感神经重构和电重构共同促进了室速、室颤的发生，这可能是急性心 梗支配心脏的神经受到损伤，度过急性期后，在心肌局部或循环中增加的神经生长 因子(NGF)等神经营养因子的作用下，受损的神经发生重构，以梗死周边区最为明 显。心梗早期交感神经适度的再生是机体合理的损伤修复反应，但是慢性期的再生 往往是不均一的过度再生，以神经纤维过度再生为特点的交感神经重构与心梗后 室性心律失常和猝死的发生有关，交感神经过度增生带来交感活性的亢进，梗死周 边区心肌细胞长期处于高浓度去甲肾上腺素(NE)的作用下，辅以缺血缺养等不利 因素共同导致局部心肌电生理性质发生改变。产生这种变化的原因除了三层心肌 固有的电生理异质性及心梗带来的直接效应以外，过度再生的交感神经在三层心 肌内的分布紊乱以及各层心肌对去甲肾上腺素的敏感性不同可能亦发挥了重要作 用。这些因素的综合效应改变了外向钾通道电流(Ito)、延迟整流性钾电流(Ik)、 L型钙离子通道(ICa，L)等离子通道的性质，进而改变了复极过程。梗死周边区 Ito、Ik、ICa，L均明显缩小，以中层细胞变化最为明显，这些离子流的改变与交感 神经重构的关系有待进一步研究，交感神经刺激能引起心肌电生理性质改变。心下 交感神经包含绝大部分再生的交感神经纤维。对于正常心肌，交感神经刺激时增加 IKs和ICI的作用大于增加ICa的作用，复极加速，因而各层心肌细胞的有效不应 期(ERP)缩短，跨室壁复极离散度(TDR)减小。而在交感经重构明显的梗死周边 区，交感神经刺激却显著增加TDR，多数诱发出尖端扭转性室速。推测这可能与中 层心肌细胞殊的电生理性质有关，中层心肌细胞固有的小IKs电流在心梗后进一 缩小，使得交感神经刺激时增加ICa的作用相对增强，复极相对减缓，因而中层心 肌ERP缩短的幅度不及内膜和外膜，导致TDR明显增大。 对人类健康造成威胁的重大疾病中心血管病的死亡率最高，全球每年因血管 病死亡约1700万人。虽然目前不主张急性心梗冠脉搭桥(死亡率高)，但是急性 心梗幸存的慢性人群中，50％以上仍死于致命性室性心律失常。我们已经开展了急 性心梗冠脉搭桥手术，并取得了良好疗效。心肌梗死周边区周围伴有冬眠心肌， 心功能的降低不是完全由瘢痕引起，随着缺血时间的延长和／或缺血程度的加重， 冬眠心肌同样会发展为坏死心肌。这些患者血运重建术的效果要好于单纯药物治 疗。交感神经重构和电重构共同促进了室速、室颤的发生，研究神经重构的临床意 义大，如能在心梗早期就采取积极的手段预防交感神经的过度再生，使其达到合理 的再生状态，就可能对防止室性心律失常和猝死的发生产生积极的作用。以往有关 急性心肌梗死周边区神经重构的研究通常采取药物及介入方法作为干预措施，这 些措施避开了心脏表面分布的交感神经及迷走神经破坏的可能，不能足以说明冠 脉搭桥对梗死周边区交感神经重构与电重构的影响。本实验通过犬急性心梗冠脉 搭桥作为干预手段探讨是否可以减轻梗死周边区交感神经重构与电重构，从而减 少室性心律失常或猝死的发生，改善急性心梗的预后，为急性心梗早期冠脉搭桥