台银人寿保险股份有限公司契约转换申请书填表日期：年月日申请书.DOC

臺銀人壽保險股份有限公司 契 約 轉 換 申 請 書 填表日期：　　年　　月　　日（申請書欄位請詳實填寫） 保單號碼：　　　　　　　 　 　 　 險種 保單號碼 主契約保額 繳費期間 主約保費 附約保費 □ 1. 補保單價值準備金 元 □ 2.增加保額： 萬元 新保額： 萬元 (補保單價值準備金 元 原契約 萬元 年 元 元 轉換契約 萬元 年 元 元 註： 一、壽險契約持續有效至第三保單週年日且符合本公司當時契約轉換規定者，得申請轉換為本公司可轉換之契約。 二、壽險契約轉換其保單價值準備金差額之處理： 1.轉換後契約保單價值準備金大於原契約保單價值準備金時，要保人應補繳其差額。 2.轉換後契約保單價值準備金小於原契約保單價值準備金時，以其保單價值準備金差額作為增加保額計算基礎，其增額單位為萬元，增額後若產生保單價值準備金不足情形，由要保人補足。若增額後之保額超過本公司承保上限則不同意轉換。 三、原投保險種之繳費年期(或保險年期)，若不等於10、15、20及30年(如歲滿期者)，則轉換時應以最接近轉換險種提供之繳費年期(如10、15、20、30年)為原則，且轉換後之繳費年期不得高於原繳費年期。 四、。 、若有變更下列項目請勾選： （若有勾選第3、□ 3.補發保險單※請務必檢附要、被保險人身分證影本及工本費收據正本。 □ 4.變更要保人/被保險人之印鑑 □ 5.聯絡電話：（日） （夜） □ 6.其他： ※本次事項辦理完成保單寄發地址：□要保地址 □收費地址 □其他地址： 醫務評核 會 科 審 核 批示 □經醫務評核後屬本處承保範圍 □經醫務評核為： □：加 點 □：延保 □：拒保 □會計科 □保費科 □給付科 一、所附資料是否與規定相符？（是）（否） 二、是否有理賠註記、在保記錄、拒保紀錄、公會通報資料？（有）（無） 三、告知事項是否核屬本處承保範圍？（是）（否） 四、擬予同意 □保單另寄 經辦： 覆核： 生效日期 年 月 日 繳費日： 批號： 驗印： 繳費通知單郵寄日： ※被保險人告知事項：(下列各欄請由要保人及被保險人親自以「ˇ」表示告知) 「被保險人告知事項」為保險人評估危險之依據，，，，。 主契約被保險人告知事項 1.被保險人職業： □內勤 □外勤 詳細工作內容： 兼業： ■被保險人為女性時， 9.過去一年內是否曾患乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、子宮頸糜爛、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？ 10.是否已確知懷孕？如是，已經幾週　　　週 是 否□□ □□ 2.身高 公分　體重 公斤 按保險法127條「保險契約訂立時， 3.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？ 是否 □□ ■被保險人如附加健康保險請回答以下問題： 11.現在是否仍患有下列疾病： 腦性痲痺、頭部外傷、單純性甲狀腺腫、顏面神經麻痺、坐骨神經痛、三叉神經痛、中耳炎、鼻竇炎、痔核、扁桃腺炎、肺炎、淋巴肉腫、膽囊炎、膽結石、胃炎、腸阻塞、早產兒、闌尾炎、急性腸胃炎、精索靜脈曲張、陰囊水腫、泌尿結石、疝氣、脊柱彎曲、椎間盤脫出或分離、骨折、肌骨膜炎、蠶豆症、淋病、子宮肌瘤？ □□ 4.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ □□ 5. 過去五年內，是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？ 高血壓症(指收縮壓140或舒張壓90mmHg以上)狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風溼性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心律不整(傳導障礙、房室顫動、期外收縮)？ □□ 腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、巴金森氏症、精神病？ □□