台南市父母未就业家庭育儿津贴申请表.doc

臺南市父母未就業家庭育兒津貼申請表 ※申請前請參閱表後申請說明，並以正楷中文書寫) 申請日期： 　 年 月 日(郵寄者以兒童戶籍地公所收件日為憑) 兒童戶籍地址 臺南市 區 里 路(街) 段 巷 弄 號 樓 戶內有2名以上兒童，若分別設籍於不同地區，請分別填寫申請表，分開送件 一、申請人及受照顧兒童基本資料 (申請人身分：□兒童父母 □監護人 □實際照顧者) 姓名 地址 身分證字號(居留證號) 父 戶籍地 □同兒童戶籍地 □其他請詳填： 現居地 □同兒童戶籍地 □同上 □其他請詳填： 母 戶籍地 □同兒童戶籍地 □其他請詳填： 現居地 □同兒童戶籍地 □同上 □其他請詳填： 受 照 顧 兒童 出生日期 現居地 □同兒童戶籍地 □同上 □其他請詳填 通訊方式 聯絡電話1 聯絡電話2 父手機號碼 母手機號碼 出生日期 現居地 □同兒童戶籍地 □同上 □其他請詳填 申 請 家 庭 類 別 (三 擇 一) □低收入戶 □中低收入戶 □最近一年綜合所得總額合計未達申 報標準或綜合所得稅率未達20% 匯款郵局 存簿帳號 (申請人或 兒童擇一) 戶名 局號 帳號 就業狀況 父 □未就業□就業□未就業□就業 二、申請人需檢附相關文件 應備文件 □申請表 □郵局存簿封面影本(申請人或兒童擇一) □戶口名簿 □印章及身分證(若於區公所辦理者，請攜帶本人及配偶之印章及身分證；郵寄者檢附身分證影本；代辦者申請人雙方及代辦者皆須攜帶) 以下兩項若無者免附： □居留證影本(申請人一方為在臺無戶籍、大陸地區人民或外籍人士者需檢附，若無居留證者請檢附護照影本) □育嬰留停起迄日證明(未就業一方為育嬰留停期間但未領取育嬰留停補助者，檢附公司開立證明或健保繳費單) 選備文件 本人申請本項津貼，所提供以上資料皆據實填報並已詳閱申請說明，且受補助期間亦不得重複申請保母托育費用補助，勞保、公保及軍保育嬰留職停薪津貼或政府其他相同性質之生活補助，若有虛報不實情形經查獲者，除無條件繳回本項津貼外，願負一切法律責任。 申請人(父) (簽名或蓋章) 申請人(母) (簽名或蓋章) 委託(授權)代申請 (若由他人代送者，應簽署本欄，若掛號郵寄或親送者免填) 委託人(即申請人)茲已瞭解並將申請育兒津貼事宜委託(授權)受委託人：　 　　 　　(簽名或蓋章)（國民身分證統一編號： ）代辦，如有糾紛致影響申請人權益，概由委託人自行負責。 三、核定機關核定結果(以下欄位申請人免填) 審核日期： 年 月 日 依據行政院100年12月26日核定之父母未就業家庭育兒津貼實施計畫及衛生福利部103年3月10日修正發布之父母未就業家庭育兒津貼申領作業要點進行審核，結果如下： 受照顧兒童 □符合規定，自 年 月起每月發給新臺幣 　 　元，至 年 月止 □不符合規定，另函通知不予補助 (□不符一方未就業 □具領同質補助 □所得稅率超過20%) □其他 受照顧兒童 □符合規定，自 年 月起每月發給新臺幣 　 　元，至 年 月止 □不符合規定，另函通知不予補助 (□不符一方未就業 □具領同質補助 □所得稅率超過20%) □其他 核章欄 里幹事 承辦人 課長 區長 四、案件申復或異動註記(以下欄位申請人免填) 異動日期： 年 月 日 □申覆： □異動：□補助資格異動 □縣市內遷移 □其他： 受照顧兒童 □符合規定，自 年 月起每月發給新臺幣 　 　元，至 年 月止 □不符合規定，另函通知不予補助 (□不符一方未就業 □具領同質補助 □所得稅率超過20%) □其他 受照顧兒童 □符合規定，自 年 月起每月發給新臺幣 　 　元，至 年 月止 □不符合規定，另函通知不予補助 (□不符一方未就業 □具領同質補助 □所得稅率超過20%) □其他 核章欄 里幹事 承辦人 課長 區長 104