再次申请死亡申请书-宏恩综合医院.docVIP

宏恩醫療財團法人宏恩綜合醫院 死亡證明書補發申請單 10 100年03月01日制訂 103年05月29日修訂 申請日期：　　年　　月　　日 【填寫申請書前請先參閱說明】 申請人資料 姓名 身份證字號 連絡電話 與死亡者關係 死亡者資料 中文姓名 身份證字號 英文姓名 死亡時間 年 月 日 時 分 申請份數 中文： 份 死亡證明書字號 英文： 份 死亡通報醫師 檢附證明文件 □死亡者身份證影本 □申請者與死亡者關係證明文件（□身份證□戶口名簿□戶籍謄本） □委託人身份證影本及委託書正本 □其他： 經辦人 費 用 □00071中文死亡證明（補發）$260× 份 = □0008英文死亡證明（第一份）$400 □00081英文死亡證明（第二份）$200× 份 = （繳款聯請併同申請書及證明文件送秘書室辦理） 收款人 申請人簽章： 說明： 一、死亡證明書限由死亡者利害關係之親屬或家屬(依序為配偶、直系血親卑親屬、直系血親尊親屬、兄弟姊妹…或法定代理人提出申請。 二、申請死亡證明者，應備妥申請人(足以證明與死亡者之親屬或家屬關係)及死亡者之身分證明文件。 三、非直系親屬申請受委託辦理者除備妥相關文件外，必須帶受委託人之身份證件正本以憑核對後退還，影本為存據及受託人親自簽署之書面委託書。 四、申請英文死亡證明書須檢附死亡者護照影本依照護照資料謄打，自行要求附加無正式證件之別名及綽號等皆無法受理。 五、死亡證明書辦理無法當日發給，需約3個工作天（不含例假日）並由相關單位通知申請人領取。 六、委託代領：請攜帶代領者身份證件及繳費收據領取。 七、若有問題請洽，?02-2771-3161 分機261 (申辦櫃台)或123（秘書室）