病理生理学-肝1.pptVIP

第一节 概 述 二、肝脏疾病的常见病因 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：四氯化碳、杀虫剂、酒精、药物 遗传性因素：肝豆状核变性等 免疫性因素：免疫反应异常损害肝脏 营养性因素：饥饿、亚硝酸盐、黄曲霉毒素 2、水、电解质代谢紊乱 3、胆汁分泌和排泄障碍 肝性昏迷 (hepatic coma) 二、发病机制 ?氨中毒学说 ?假神经递质学说 ?氨基酸失衡学说 ?r-氨基丁酸学说 ?神经毒物的作用 ?综 合 学 说 氨中毒学说(ammonia intoxication) 主要论点： 血氨↑ NH3 NH4+ （氨） （铵离子） 脑干上行网状激动系统与觉醒 假性神经递质增多 取代正常神经递质 上行激动系统功能? 大脑皮层抑制 L-dopa治疗肝性脑病？ L-dopa 多巴脱羧酶 DA ?-羟化酶 NE 假性神经递质学说总结： 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，取代真性神经递质，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍，并导致昏迷。 血浆氨基酸失衡学说 1.血浆氨基酸失衡的表现 Healthy： BCAA / AAA Liver failure: ↓ / AAA ↑ ＝0.6～1.2 芳香族氨基酸（AAA）： 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 支链氨基酸（BCAA） ： ＝ 3.0～3.5 BCAA 临床表现：兴奋 抑制 四期 （昏迷期） Clinical manifestation 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥和换气过度。 神志完全丧失，不能唤醒 四期 （昏迷期） 各种神经体征持续或加重 以昏睡和精神错乱为主 三期 （昏睡期） 有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 二期 （昏迷前期） 可有轻微扑翼(击)样震颤 轻度性格改变和行为失常 ? 一期 （前驱期） 神经体征 精神状态 分期 pH ? pH? 血氨的正常代谢 血氨升高的原因 血氨对脑的毒性作用 氨中毒学说(ammonia intoxication) 氨的来源 肠道产氨 肾产氨 肌肉腺苷酸产氨 氨的去路 肝内合成尿素：鸟氨酸循环 合成谷氨酸 合成其它氨基酸 鸟氨酸循环 合成其它氨基酸 合成谷氨酸 肌肉产氨 合成尿素 来源 liver 血 氨 氨的正常代谢 去路 肾脏泌氨 肠道产氨 氨清除不足 血氨水平升高的原因 氨的产生过多 肝受损 ATP? 肝内酶系统? 鸟氨酸循环障碍 氨清除不足 门体分流 绕过肝脏 氨的产生过多 75%的氨来源于肠道 蛋白质 氨基酸 氨 氧化酶 尿素 氨 尿素酶 肠粘膜淤血、水肿 食物消化、吸收和排空 氨的生成增多 ①肠道产氨增多 上消化道出血 血液蛋白质分解 氨产生增加 ①肠道产氨增多 ②肾脏产氨增多 肝肾综合征 氮质血症 胃肠道的尿素 产氨增多 ③肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧 腺苷酸分解 产氨增多 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的作用 转氨酶 草酰乙酸 谷氨酰胺 丙酮酸 乙酰辅酶A 胆碱 ＋ 丙酮酸脱羧酶 NH3↑ × × 乙酰胆碱 琥珀酸 γ-氨基丁酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 谷氨酸 NADH NAD 谷氨酸脱羧酶 ↑ ↓ ↑ ↓ NH3↑ ↓ NH3↑ 晚期，氨抑制GABA转氨酶 使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质减少（乙酰胆碱、谷氨酸） 抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸） 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 （3）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻，ATP产生? 。 （4）氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，ATP消耗?。 （2）进入三羧酸循环的?-酮戊二酸 ? ，ATP产生? 。 （1）抑制丙酮酸脱羧酶，使乙酰辅酶A生成减少，ATP产生? 。 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 ＋NH3↑ ATP NADH NAD ＋NH3↑ 丙酮酸 乙酰辅酶A NH3↑ 丙酮酸脱羧酶 ↓ ↓ 与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 干扰神经细胞膜上Na+、 K