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县级禽流感应急演练点评表
人感染高致病性禽流感模拟应急演练评价表
（流行病学调查部分）
1、记录流调人员姓名，到达时间。评价人员数量是否满足要求。分工是否合理。
2、检查流调人员物品是否携带齐全？未携带打“x”
个案调查表 密切接触者登记表 医学观察通知书
其它：
3、流调人员防护服穿脱顺序是否符合程序要求？
4、对流调人员提问问题并进行点评。
评价人员（签名）：
年 月 日
人感染高致病性禽流感模拟应急演练评价表
（消杀灭部分）
1、记录消杀调人员姓名，到达时间。评价人员数量是否满足要求。分工是否合理。
2、检查消杀人员物品是否携带齐全？未携带打“x”
配药桶（2） 污物桶（2） 洗手盆（4） 电动喷雾器（1）
气溶胶喷雾器（1） 手推式机动喷雾器（1） 皮卷尺（1）
计算器（1） 带棉球的消毒缸（1） 刻度量杯（1） 天平
现场消毒、检验记录表（带文件夹） 消毒药品（84消毒液、75%酒精、碘伏 3%过氧化氢 过氧乙酸）
其它：
3、消杀人员防护服穿脱顺序是否符合程序要求？
4、对现场配药、消毒程序进行点评。
5、对消杀人员提问问题并进行点评。
评价人员（签名）：
年 月 日
人感染高致病性禽流感模拟应急演练评价表
（检验部分）
1、记录检验人员姓名，到达时间。评价人员数量是否满足要求。分工是否合理。
1、检查检验人员物品是否携带齐全？未携带打“x”
采样箱 送样箱 5ml负压采血管 5ml注射器
病毒采样管 10ml无菌生理盐水 漱口液采样杯 止血带
其它：
2、检验人员防护服穿脱顺序是否符合程序要求？
3、对现场采样种类、数量、操作是否规范进行点评。
4、对检验人员提问并点评。
5、对健康教育人员提问并点评。
评价人员（签名）：
年 月 日
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