医师资格认定申请审核表(河南).doc

申请编号： 医师资格认定申请审核表 　　　　　　　　 姓　　名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 河南省新乡市 填表时间：　　年　 月　 日 中华人民共和国卫生部监制  填 表 说 明 　　１、本表供现有医师申请资格认定使用。表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。　　２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。　　３、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。　　４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。　　５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。　　在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。　　６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。　　７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。　　８、学习简历应从小学填起。　　９、如填写内容较多，可另加附页。  基　本　情　况 姓名 性别 民族 (照片) 出生 年月 籍贯 出生 地点 参加工 作时间 现从事 主要职业 学历 学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 登记号（机构代码） 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、地址 及邮政编码  学　　习　　简　　历 起止 年月 学校及系、专业 肄 毕 　业 结 学历 学位 证明人  工　　作　　经　　历 起止年月 单　　位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人 本人专业技术工作述评 本人签字：　　　　　　　　　年　　月　　日  执业机构（单位）意见 级别： 类别： 负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章 年　　月　　日 上级主管部门意见 级别： 类别： 负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　  县级卫生行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章 年　　月　　日 地、设区的市级卫生行政部门审核意见 级别： 类别： 负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　 省级卫生行政部门审核意见及认定 级别： 类别： 负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章 年　　月　　日 　备注： 认定医师资格执业类别变更需提交材料 1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。 2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。 3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。 4、原《医师资格证书》原件。 5、个人申请书（本人签字）一份。 6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。 7、身份证复印件一份。 8、小两寸彩色免冠登记照一张。