各指南对脑梗死急性期抗血小板治疗的推荐.ppt

* 急性缺血性卒中患者血小板被激活，抗血小板治疗可减少早期脑梗死的复发，减轻脑损伤的体积，降低早期死亡和改善存活者的长期预后。但抗血小板治疗增加非致死性或症状性颅内出血的发生率。阿司匹林是证据最充分且得到各国指南推荐的治疗急性缺血性卒中的抗血小板药物， 对未溶栓治疗的急性缺血性卒中患者应尽早开始阿司匹林治疗。 2.2. For patients with acute ischemic stroke who are not receiving thrombolysis, we recommend early aspirin therapy (initial dose of 150 to 325 mg) [Grade 1A]. * 氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体抑制剂、双嘧达莫、西洛他唑等单药用于治疗急性缺血性卒中的安全性和疗效目前尚无足够的证据。抗血小板药物联合应用的疗效和可能的风险尚需进一步研究。 * 国际指南都推荐缺血性卒中急性期抗血小板治疗使用阿司匹林，但若遇到有胃肠道高危患者时如何处理，换用氯吡格雷还是其它措施？看最新的指南如何建议这个问题。 * * 1. GI Complications of ASA and Non-ASA NSAIDs Recommendation: As the use of any NSAID, including COX-2–selective agents and OTC doses of traditional NSAIDs, in conjunction with cardiac-dose ASA, substantially increases the risk of ulcer complications, a gastroprotective therapy should be prescribed for at-risk patients. 降低抗血小板药与非甾体抗炎药的胃肠道风险——ACCF/ACG/AHA颁布2008专家共识 目前，抗血小板制剂与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的临床应用日益广泛。由于这些药物可能对胃肠道产生不利影响，因此长期或大剂量应用时可能增加患者胃肠道不良反应的风险。为了有效降低这一风险，新近美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠道疾病学会(ACG)、以及美国心脏协会(AHA)联合制定并颁布了专家共识，对相关问题进行了阐述。本共识主要内容如下： 　　1、由于NSAIDs与抗血小板制剂（特别是阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于高危患者应给于必要的胃肠道保护性治疗； 　　2、使用低剂量阿司匹林进行心血管病预防时可以使上消化道出血事件危险性增加2-3倍。肠溶制剂并不能降低出血性并发症的危险。对于胃肠道出血性事件危险较高的患者，需要予以相应的胃肠道保护性治疗。上消化道出血事件的危险性随着阿司匹林剂量的增加而升高，因此对于长期预防性用药，不应常规使用81mg/日以上的阿司匹林； 　　3、联合应用阿司匹林与抗凝药物（包括华法林、普通肝素和低分子量肝素）可以显著增加有临床意义的出血事件的危险性，其中多数为上消化道出血。因此这种联合用药方式需要严格掌握适应证，且患者需要同时应用质子泵抑制剂。若同时应用华法林与阿司匹林以及氯吡格雷，推荐将其INR控制在2.0-2.5范围内； 　　4、不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂； 　　5、与单药治疗相比，氯吡格雷与华法林联合使用时可增加严重出血的危险性。所以在联合使用抗血小板与抗凝药物时应审慎权衡利弊与获益风险比； 　　6、为预防或治疗NSAID与阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首选药物； 　　7、有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗； 　　8、对于发生急性溃疡出血的患者，必须根据患者具体情况决定是否停用阿司匹林。此时需要认真评估患者的心血管系统与胃肠道系统的风险，权衡血栓形成倾向与出血性并发症风险的大小，然后决定是否需要停药； 　　9、对于接受双重抗血小板治疗的高危心血管病患者，发生溃疡出血后可能需要内镜治疗。在此情况下，需要心脏科专家与内镜专家共同评估停用双重抗血小板治疗的时限； 　　10、总之，对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。 　　点评：大量确凿证据证实，阿司匹林在冠心病一级预防和二级预防中具有重要且不可替代的作用。当然，在应用抗血小板药物过程中可能会增加出血性并发症的危险性。但对于大多数心血管高危患者