彩超引导下经皮肾镜碎石.doc

彩超引导下经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石285例临床分析 张 杰1，李春茂1，李大平1，杨 烁1，杨 天1，夏茂楠1，游云超1 （四川省达州市第二人民医院泌尿外科 邮编：635002 ） [关键词]彩超引导；经皮肾镜碎石取石术；上尿路结石 [中图法分类号] [文献标志码] B 随着泌尿外科向微创腔道化发展，上尿路结石的治疗已由传统的开放手术向微创化转变。经皮肾镜碎石取石术以其创伤小、恢复快、并发症小、安全可靠等优势已成为临床治疗上尿路结石的首选方式[1-3]。我科从2008年4月至2012年9月应用彩超引导下建立经皮肾通道行超声负压联合气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石285例，疗效满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患者285例，包括男性178例，女性107例，平均47（20～78）岁。单侧267例（单侧肾多发结石178例，单发结石52例，输尿管上段结石37例），双侧18例。本组患者中完全铸型结石25例，部分铸型结石69例，有体外冲击波碎石史（ESWL）×2.0cm。术前均行B超、静脉尿路造影、双肾CT扫描，中段尿培养及相关常规检查，无明显手术禁忌证。 1.2 主要器械 德国Wolf公司8.0／9.8Ｆ输尿管硬镜及20F经皮肾镜，深圳迈锐医疗器械公司DC-3T彩超机，瑞士EMS公司生产的第4代超声气压弹道碎石清石系统，德国Urovision公司生产的17.5 G肾穿刺针、10-16肾微穿刺筋膜扩张器、F16Peel-away鞘，金属叠套式扩张器、双“J”管、输尿管导管，金属穿刺导丝、F3.5超滑导丝，SONY摄像监视系统，国产液压灌注泵。 1.3 方法 患者腰硬联合麻醉后，先取截石位，常规消毒铺巾后行患侧输尿管镜下输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，再置尿管后与输尿管导管固定。患者改俯卧位，肾区腹下垫入衬垫，腹部呈微弓背状。2例脊柱后突畸形患者改全麻、侧卧位进行手术。经输尿管导管逆行注水制造“人工肾积水”后彩超定位，扫描了解肾脏形态，皮质厚度，与肾周组织关系及结石的部位大小、数目等，选定穿刺的目标盏后，开出彩色多谱勒以确保穿刺路径上是否有大的肾血管。通常选取11肋间或12肋下肩胛线至腋后线范围。超声引导下17.5G穿刺针在呼气末快速进针，尽可能通过目标肾盏的穹窿部，拔除针芯见有呈清液体流出后，置入穿刺导丝，退出穿刺针，用尖刀沿穿刺导丝切开皮肤及筋膜层。然后使用肾微穿刺筋膜扩张器顺导丝方向依次扩张至F-16留置Peel-away鞘，用输尿管镜经Peel-away鞘观察是否进入目标肾盏，如未进入，则沿导丝方向寻找，找到目标肾盏后，调整Peel-away鞘位置，以确保进一步扩张的安全。确定Peel-away鞘经于目标肾盏后，退出输尿管镜，改用叠套式金属扩张器，扩大皮肾通道至F24，置入F24金属肾镜镜鞘及F20肾镜。经内镜工作通道置入气压弹道或EMS第四代超声碎石清石系统，彻底清除结石。检查肾盂及各肾盏内无结石残留后，再用彩超探测有无肾盏内结石残留。本组病例有15例鹿角状结石患者采用双通道清石，1例 完全铸型结石患者采用三通道清石。清石完结后，用超滑导丝置入输尿管进入膀胱，并拔除输尿管内逆行插入的输尿管导管，顺超滑导丝顺行置入F5-6号双“J”管，放置F14-20肾造瘘管一根，如有明显出血时，夹闭肾造瘘管6 h后开放。 术后，5-7 天复查腹部平片，发现明显结石残留行Ⅱ期清石，≤1cm左右结石结合ESWL后排石，≤0.4cm结石予以体位排石等保守治疗。无明确残石者夹闭肾造瘘管24h，患者无发热、腰痛等症状，可拔除肾造瘘管，油纱填塞肾造瘘口，4-6周后拔除双“J”管。术后患者有明显发热时，接肾盂尿培养，根据培养结果选用敏感抗生素，规则用药，术前常规预防使用抗生素。术前考虑结石合并感染患者应先作尿常规、尿培养，根据培养结果选用敏感抗生素充分控制感染。本组有8例患者穿刺为脓性尿液者均行肾造瘘引流，1-2周后，再经穿刺通道扩张Ⅱ期清石。 2 结果 285例患者中，282例患者均一次穿刺成功建立皮肾通道，3例患者因穿刺扩张后通道丢失，经彩超重新定位穿刺扩张。15例患者行双通道穿刺扩张清石，1例患者行三通道穿刺扩张清石。平均手术时间（101±25）min；平均出血量（108±58）ml。本组患者一期清石率77.2%（220／285），二期清石25例（8.8%）；8例因穿刺引流液为脓性行Ⅰ期肾造瘘、Ⅱ期清石后治愈；23例残留结石0.5-1 cm行ESWL治疗，17例残留结石≤0.4 cm行体位排石等保守治疗。18例双侧上尿路结石中，一期手术10例，分期手术8例。肾造瘘管留置时间平均7.3天，术后平均住院时间8天。输血8例，1例术后大出血行高选