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浦东新区科技发展基金项目申请表 一、项目信息 项目名称: 项目负责人： 申请单位： 上海市浦东新区人民医院 项目联系人： 联系人手机： 联系人电话： 联系人地址： 联系人传真： 联系人邮编： 专题： □临床医学 □中医和中西医结合 □公共卫生 注：根据申报指南的征集专题打钩 研究方向： 注：根据申报指南的研究方向填写 研究内容： 注：根据申报指南的要求填写 项目依据及研究目的： 二、研究内容及技术要点（项目拟解决的关键技术、解决技术、主要技术特征、技术参数或指标等内容）： 三、实施计划 四、考核指标 项目开始日期： 项目结束日期： 项目总经费（万元）： 申请经费（万元）： 五、项目实施的已有基础及技术依托单位 六、项目实现后的经济、社会效益预测 七、项目承担单位主要参加人员简介（可附项目主要承担人简历） 八、项目经费概预算 项目收入预算（单位：万元） 金额 说明 一、收入预算 其中1、申请本次资助 2、其他经费来源 （1）其他财政拨款 （2）单位自有货币资金 （3）其他资金 项目支出预算 预算总额 本次资助额 说明 二、支出预算 （一）直接费用 1、设备费 （1）购置设备费 （2）试制设备费 （3）设备改造与租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版、文献、信息传播、知识产权事务费 9、劳务费 （1）项目责任人 （2）项目高级研究人员 （3）项目参与人员 （4）引进人才 10、专家咨询费 11、其他费用 （二）间接费用 其中：绩效支出 九、项目查重检索词（请务必写清同义词、缩写、全称、主题词、关键词、规范词等；项目单位曾用单位名） 十、项目申请单位承诺： 1、本单位申报本项目的材料真实、有效； 2、本项目未获得过国家和地方各级财政资金支持； 3、在项目执行过程中，本单位保证配备项目实施需要的人员、自筹资金等保障条件，不侵犯他人知识产权； 4、以上承诺如有不实或存在违反法律法规的行为，愿承担相应责任。 特此承诺。 单位负责人签字： 年 月 日 申请单位上级主管部门意见： 浦东新区科委业务处意见： 十一、附件信息 序号 附件类型 附件信息 1 项目可行性方案 2 项目查新报告 3 合作协议书、医学伦理委员会审查批准报告等（是项目情况提交） 4 申请单位资质有关证明材料及相关附件等