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以受养人的身份延期逗留
香港特別行政區政府入境事務處 此欄 由辦理機關處理
保證人聲明書 檔案條碼
(由保證人填寫)
注意: (i) 領取本聲明書無須繳費。
(ii) 請用黑色或藍色筆以正楷塡寫本聲明書 。
(iii) 請在適當方格內塡上「」號。
(iv) ＊ 請將不適用者删去。
致 ：入境事務處處長
以受養人的身份延期逗留
本人 （香港身份證號碼 ）願意
（保證人姓名）
就本人的 *配偶／父母／子女 （香港身份證號碼 ）
（申請人姓名）
申請在香港特別行政區（香港特區）延期逗留作出擔保。
本人在過去十二個月內並無離開香港特區。
本人在過去十二個月內曾離開香港特區：
不足三個月 三個月但不足六個月
六個月但不足九個月 九個月或以上
理由為 （如有證明文件 ，請一併提交）﹕
日期 保證人簽署
ID 481A (08/2009) 1
Immigration Department, the Government of FOR OFFICIAL USE ONLY
the Hong Kong Special Administrative Region
Reference barcode
Declaration of Sponsor
(to be completed by the sponsor)
Note: (i) This form is issued free of charge.
(ii) Please complete this form in BLOCK letters using
black or blue pen.
(iii) Please tick as appropriate.
(iv) * Please delete where inappropriate.
To: Director of Immigration
Extension of Stay (as dependant)
I, (HK identity card no. ) am willing
(Name of sponsor)
to sponsor my *spouse/parent/child (HK identity card no. ) in
(Name of applicant)
applying for extension
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