附件：放射诊疗许可申请表 - 桐梓县卫生监督所.doc

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 贵州省卫生厅制 填 写 说 明 一、本申请表由申请单位填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 十、本申请表一式二份。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 （手机） 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线级卫生监督机构初审意见；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）； 放射诊疗工作人员名单及专业技术职务任职资格证书、放射工作人员证（复印件）； 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核 机构 意见 经办人(签字) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签字) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可 证日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 申请编号： 卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日