鼻咽癌放化疗后伴急性肺栓塞诊治1例.doc

鼻咽癌放化疗后伴急性肺栓塞1例 孙彤 李超 杨俊 安徽医科大学第二附属医院肿瘤科 一般特征：患者，男性，57岁，已婚 主诉：鼻咽癌根治性放疗后1月，胸闷气?2013年6月经鼻咽镜低分化鳞癌2013-7-26行紫杉醇?120mg?d1,8+DDP?30mg?d1-4化疗一程。2013-8-6开始行鼻咽部+颈部放疗，照射PTV-G:66Gy/33f，PTV-C：60Gy/33f,PTV：54Gy/33f。胸闷气年出现糜烂性胃炎；年发生“带状疱疹”；年出现面瘫心电图提示：窦性心动过速，ST-T变化。胸片提示：左下肺斑片状高密度，考虑炎症可能；双肺纹理增多。鼻咽+颈部MRI平扫提示：左侧鼻咽后壁软组织稍增厚；C3/4及C4/5椎间盘突出；双侧筛窦炎症。 双肺多发淡薄小结节双肺炎症哌拉西林舒巴坦及阿奇霉素抗感染治疗加用抗霉菌治疗：464，Ｄ－二聚体：25.96。ＣＴＡ检查双肺动脉主干栓塞肺动脉内低回声灶（考虑栓塞）?主动脉瓣钙化伴轻度返流?肺动脉高压?双下肢动脉硬化?左侧股深静脉远段、腘静脉管腔内血栓形成?11-11在DSA下行肺动脉造影+下腔静脉滤器植入术左肺上叶及双肺下叶肺动脉内小栓子双肺下叶肺动脉分支内低密度，考虑小栓子可能静脉静脉静脉栓塞既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR100bpm 1.5 DVT临床症状诊断其他疾病的可能性小于PE虽然单独使用临床可能性评估不能对肺栓塞诊断或排除，但却可指导诊断性检查的选择及诊断性检查前的抗凝治疗。 危险分层指标 可能的治疗 临床表现（低血压或休克） 右心室功能不全 心肌损伤 高危（15%） + + + 溶栓或血栓清除术 非高危 中危（3%~5%） - + + 住院治疗 - + - - - + 低危（1%） - - - 早期出院或院外治疗 （当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况） 3 治疗 溶栓治疗：主要适用于大面积肺栓塞者，尤其是伴休克和或低血压者。血压正常，但心脏超声提示右心室功能减退或临床表现右心室功能不全者，无禁忌症时也可以应溶栓治疗。对于血压和右心室功能均正常者，不推荐溶栓治疗。考虑个体因素，并对以下因素进行综合分析：栓塞面积的大小、血流动力学状态、基础疾病、基础的心肺功能状态、年龄、并发症和合并症、每种疗法本身的适应证和禁忌证等。对于大面积肺栓塞和具有血流动力学改变的次大面积肺栓塞患者，溶栓治疗是最佳的选择，但溶栓治疗前应对患者情况进行审慎的评估。 溶栓治疗的最佳时间是肺栓塞后14天内。但该患者为临床症状出现后19天才给溶栓治疗，并取得较好的疗效。 对于中危急性肺栓塞患者，即血流动力学稳定但有心功能不全表现或超声心动图显示右心室扩大与收缩功能减弱的患者，是给予溶栓还是单纯抗凝治疗，国内外学者争议较大。 抗凝治疗：抗凝是肺栓塞的核心治疗。大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞的发生率、病死率以及复发率。肺栓塞的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和普通肝素。 静脉给予普通肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），应尽快达到和维持抗凝前的1.5-2.5倍。 对于暂时性或可逆性易患因素导致的静脉血栓疾病，推荐抗凝时程为3个月；对于首次特发的静脉血栓疾病，建议抗凝至少6-12个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的深静脉血栓病人，建议长期治疗。对于长期抗凝治疗病人，应定期进行评估以决定是否继续治疗。对于严重肾功能衰竭的病人，建议使用静脉普通肝素，谨慎考虑低分子肝素。对于血液动力学不稳定的高危病人不推荐使用低分子肝素。 NCCN指南关于预防性和治疗性抗凝治疗的禁忌症的定义：近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内和脊髓病灶；活动性大量出血，24小时内输血大于2u;慢性的、临床可检测的明显出血大于48小时；血小板减少（小于50000/UL）；严重血小板功能障（尿毒症、药物、造血功能异常）；近期有高出血风险的大手术；潜在凝血功能异常；脊髓麻醉、腰椎穿刺；跌倒高危。 NCCN建议抗凝治疗至少6-12个月或更长时间，并且推使用低分子肝素，而该患者因凝血功能限制仅使用低分子肝素27天，即更换成阿司匹林也较为成功。 抗血小板药物是外周血管疾病中对于DVT形成高危患者，口服阿司匹林不仅可显著降低DVT风险，还可使肺栓塞风险降低25％～43％。近期以原因不明的首发VTE患者为研究对象的安慰剂随机对照试验证实，抗凝治疗至少3个月后应用阿司匹林，使复发风险降低约1/3。在无需延长抗凝治疗情况下，长期给予阿司匹林治疗可能降低VTE复发风险。 图2 20