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武汉大学长期公派出国（境）申请表 单 位： 填表时间： 编号： 申请人基本情况 姓名： 性别： 出生年月： 专技/行政职务： 单位电话： 家庭电话： 手机： 电子邮箱： 所在专业： 来校工作时间： 最高学位： 获得学位时间： 留学机构（国外院校或研究所等）合作导师基本信息 姓名： 性别： 职称： 电子邮箱： 留学基本信息 申请资助期限： 年 月 日 至 年 月 日，共 个月 申请留学的国家/地区： 申请留学专业： 具体研究方向： 申请留学学科或方向在国际上的学术地位： 申请留学机构： 留学机构资助情况： 申请项目名称： 申请留学身份 高级研究学者 访问学者 博士后研究 博士研究生 硕士研究生 □ □ □ □ □ 是否获得过国家留学基金资助 是□ 否□ 最后一次资助出国（境）日期 年 月 最后一次资助回国（境）日期 年 月 近五年3个月及以上公派出国（境）记录 出国（境）起止时间 派往国家或地区 派出形式 留学身份 项目名称 申请资助方式 国家留学基金委全额资助 □ 国家留学基金委和学校1：1配套资助 □ 学校全额资助 □ 学校和学院1：1配套资助 □ 通过校、院（系）交流或合作渠道资助 □ 派出院系（单位）资助 □ 个人自筹经费[含个人申请国（境）外资助] □ 其他资助（ ） □ （附证明材料） 外 语 水 平 WSK 成绩 语种 考试成绩 （总分/听力/口语） 考试时间 / / 其它说明 何种外语本科以上毕业 近10年在何同语种国家留学1年以上 其他成绩（培训部培训合格/GRE/TOEFL/IELTS） 个 人 简 历 自何年月 至何年月 学习、工作单位 专技/行政职务 近五年教学科研情况 1、主要教学经历及目前承担的教学任务 授 课 情 况 课程名称 课程性质 （必修课/选修课） 学时/人数 任课时间 本人角色 院系审核人签名： 2、承担科研项目情况 项 目 名 称 经费(万元) 起止年月 负责或参加 项目来源 院系审核人签名： 3、代表性论文、著作目录 序号 论文、著作名称 出版 年月 出版社或 期刊名称 著者名次 SCI、EI、ISTP收录;是否权威刊物及被他人引用情况 院系审核人签名： 4、获奖励情况（限填国际学术性奖励、国家或省部级以及相当的奖励,可另附页），说明本人在获奖中的名次 序号 获奖项目名称 等 级 独立完成或合作完成的名次 备注 院系审核人签名： 出国（境）期间研修/工作计划 （备注：请申请人人和院系协商制定） ① 拟留学专业(研究课题)在；② 拟选择的留学国别、留学机构原因； 研修目的： 课程学习计划： 科研计划： 拟发表论文计划或完成科研成果计划： 参加课题组讨论计划： 参加学术会议计划： 其他研修计划： ⑤学成回后的工作/学习计划。 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。如获批准，