国立中央大学学年清寒侨生助学金申请表.docVIP

國立中央大學　　學年度清寒僑生助學金申請表 姓名 就讀科系 及年級 僑居地 教育部（或海外聯招會）分發日期文號 在臺地址 及電話 學年度 （最近一學年） 學業成績 （ ）上學期 操行成績 （ ）上學期 （ ）下學期 （ ）下學期 總平均 總平均 家 屬 稱謂 姓名 年齡 職業及職稱 僑居地地址及電話 父 母 以下各項依照你的情況，分別在適當的□內打「ˇ」，詢問金額部分請以阿拉伯數字填寫。 一、負擔家庭生活費用者：□1.祖父母 □2.父母 □3.兄姐 □4.配偶 □5.其他 二、有無不動產：□1.有，價值約新台幣 萬元。 □2.無 三、家庭每月收入共約新台幣 元，支出約新台幣 元。 四、在校每月生活費約需新台幣 元。 五、目前就學所需費用來源： □1.由僑居地家屬匯款接濟 □2.由在臺家長接濟 □3.由僑居地其他親友接濟 □4.由在臺其他親友接濟 □5.自行於課餘兼職維持 □6.靠工讀或其他助學金維持 □7.其他 六、僑生本人、父母或配偶有無在臺設籍：□1.有，在臺設籍 年。 □2.無 申請人簽章： 年　 月　 日 填表說明： 一、本表申請對象不含延修生。 二、學年度成績總平均得核算至小數點第二位後四捨五入。 國立中央大學申請清寒僑生助學金審查積分量表 姓 名 系 級 僑居地 寢 室 聯絡電話 項 目 配 分 得 分 （審查小組填寫） 1.雙親健在與否 父母雙亡…………………………□ 父或母身亡………………………□ 父母離異…………………………□ 父母健在…………………………□ 2.身心障礙、重病須長期治療與否（附醫院證明） 同住家人重病長期須治療………□ 同住家人有殘障…………………□ 本人身心障礙……………………□ 3.家中兄弟姐妹人數，本人除外 ５人以上…………………………□ ４人………………………………□ ３人………………………………□ ２人………………………………□ １人………………………………□ 4.家庭收入狀況(如免稅證明、低收入戶證明、清寒證明等) 低收入戶及免繳稅者（檢附證明）□ 一人有工作（含自營）……………□ 二人(以上)有工作（含自營）……□ 5.房屋是否自有 借宿…………………………………□ 租屋…………………………………□ 有房地產仍貸款……………………□ 6.在台生活狀況及特殊表現 在台費用靠工讀或救助金維持……□ 在台費用借貸………………………□ 在台費用靠僑居地親友接濟………□ 在台費用靠在台親友接濟…………□ 7.家庭突遭重大變故影響生計或有特殊情況表未列舉…………□ (依嚴重情況給分) 請說明： 清寒積分 小計 8.上學年學業成績總平均 90分以上……………………………□ 81-90分…………………………□ 71-80分…………………………□ 60-70分…………………………□ 9.現任幹部或其他優良表現獲敍獎者……………………………□ (依優秀程度給分) 請說明： 總分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計 填表說明：1. 請據實依上列項目於□內打“ˇ”,如有不實填答或提供不實證件經查屬實者，停止發給並追繳已領之助學金，並依校規懲處。 2.一年級第8、9項免填。 申請人簽章： 填 表 日 期： 自傳