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宝鸡市贫困家庭高中毕业生高等教育入学资助申请表 县（区）： 时间： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 照片 （二寸） 民 族 联系电话 毕业院校 学籍号码 准考证号码 身份证号码 家庭住址 低保证或残疾证号码 低保金领取存折账号 高考成绩 文科□ 录取院校 系、专业 理科□ 体艺□ 家 庭 主 要 成 员 关系 姓名 职业 工作单位 年均收入 电话 申 请 理 由 镇（街道办 事处）意 见 单位（盖 章） 年 月 日 审核人（签名）： 经办人（签名）： 电 话： 县区民政或扶贫、公安、医保、残联、消防等单位意见 单位（盖 章） 年 月 日 经办人（签名）： 电 话： 学 校 意 见 单位（盖 章） 年 月 日 审核人（签名）： 经办人（签名）： 电 话： 县区教育局意见 单位（盖 章） 年 月 日 经办人（签名）： 电 话： 市 级 审 批 意 见 审核人签名： 年 月 日 复核人签名： 备 注 注：此表一式三份，一份由县区教育局留档，两份上报市教育局。