48例侵袭性肺真菌病误诊临床研究.doc

48例侵袭性肺真菌病误诊临床研究【摘要】目的探讨侵袭性肺真菌病发病的危险因素、临床特征、诊断、误诊、漏诊、过治较多,愈后较差,病死率高。 【关键词】肺疾病肺真菌病诊断误诊分析 中图分类号:R563文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)02-020-02 1 资料与方法 选用我院2006年1月以来的住院病人,通过对病人的基础疾病、症状、体征、胸部X线、痰、肺组织活检等综合分析,由主治医师职称以上医师确诊为侵袭性肺真菌病的病例48例,其中男26例,女22例,年龄36～85岁,平均67±9.2岁。诊断符合侵袭性肺真菌病的分级诊断标准[1],误诊标准是诊断为其它疾病或延误诊断而未及时抗真菌治疗者,误诊时间是3～23天。 2结果 基础疾病:其中慢性阻塞性肺疾病20例(41.67%),右心衰竭8例(16.67%),重症肺炎、在外院大量使用抗生素6例(12.50%),肺癌4例(8.33%),支气管哮喘、长期应用糖皮质激素4例(8.33%),器官移植2例(4.17%),原发感染4例(8.33%)。 临床症状、体征:咳嗽38例(79.17%);咳痰28例(58.33%),其中黏液痰10例,胶冻痰6例,白色泡沫痰4例,痰中带血4例,脓痰2例,大咯血2例;胸痛22例(45.83%);气短20例(41.67%);口腔真菌斑18例(37.50%);肺部可闻及干湿罗音28例(58.33%);发热42例(87.50%),其中37.3～38℃22例(52.38%),38℃20例(47.62%),呈不规则热型。 影像学检:均行肺CT检查,肺叶、段、小叶实变影26例(54.12%);结节肿块影8例(16.67%),6例为大片状不规则高密度影(12.50%);空洞4例(8.33%),其中2例为弧立新月形透光区球形影,2例粟粒状影(4.17%);合并或单独胸腔积液8例(16.67%)。 实验室检查:血常规示,白细胞10×109/L24例(50.00%),白细胞4×109/L4例(62.50%)。白色念珠菌36例(75.00%),肺曲菌病10例(20.83%),毛霉菌2例(4.17%)。 疗效判定标准:①痊愈:临床症状消失,X线检查肺部病变吸收,消散,痰培养连续3次为阴性。②好转:临床症状改善,X线检查肺部病变有吸收,痰涂片未找到菌丝孢子。③死亡。 转归:痊愈9例(37.50%);好转8例(33.33%);死亡7例(29.17%),直接死亡原因多为脏器功能衰竭,其中癌症晚期4例。 临床误诊情况:误诊为细菌性肺炎8例,肺结核6例,支气管哮喘2例,肺癌2例,诊断正确率62.50%。 3 讨论 提高对肺真菌病的诊断意识和认知能力,减少临床的漏诊、误诊及过诊、过治现象。临床医生对真菌病的诊断意识淡漠,缺乏警惕性,临床上出现了漏诊、误诊,本组病例误诊率高达37.50%,从而延误了治疗时机,增加了病人的住院费用和住院时间,甚至导致死亡。另一方面,我国肺部真菌病绝大多数为条件致病性真菌,只有在宿主存在真菌感染的易患因素时,会导致肺部真菌感染。临床医生对此认识不足,盲目的根据痰标本真菌检查阳性,便开始临床抗真菌治疗,出现过诊、过治现象。 注意基础疾病,重视危险因素。从本组研究看到绝大多数肺真菌病病人具有危险因素,本组44例,占发病的91.67%。我国肺部真菌病绝大多数为条件致病性真菌,如临床上常见的念珠菌属、曲菌属、隐球菌属、毛霉菌及肺孢子菌,对人体的病原性弱,但在宿主存在真菌感染的易患因素时,会导致肺部真菌感染。对有危险因素的病人要高度重视,实行真菌监测、CT检查。 临床表现多种多样,早期缺乏特征性。本组病例的临床表现为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、口腔真菌斑、肺部干湿罗音等,其中口腔真菌班较具特征性,占发病37.5%。X线表现为大片状阴影、小片状阴影、结节影、肿块影、空洞、胸腔积液等。其中肺曲菌病早期可见胸膜下密度增高的结节影,病灶周围可见晕轮征,晚期可见空气新月征。肺孢子菌病是弥漫性毛玻璃样肺间质浸润和低氧血症,临床特征:①持续发热96小时以上,经积极的抗生素治疗无效;②具有肺部感染的症状和体征;③不符合主要临床表现的新的肺部浸润影。 出现晕轮征不能只考虑曲霉菌病,要排除嗜酸细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺结核、病毒感染、Wegener肉芽肿等疾病。 未能及时进行相关的微生物检查。本组研究中主要查到念珠菌、曲霉菌、毛霉菌,其中念珠菌最多,占发病的75.00%。国内[2]、国外有报道侵袭性肺真菌感染以曲霉菌占第一位,其次为隐球菌和毛球菌,念珠菌肺炎少见。有意义的微生物检查结果:①气管内吸引物或痰涂片可发现菌丝,痰培养连续2次或2次以上分离到同