伴有盆腔粘连妇科腹腔镜手术296例体会.docVIP

伴有盆腔粘连妇科腹腔镜手术296例体会[摘要]目的：探讨妇科腹腔镜手术在处理盆腔粘连方面的临床价值。方法：以2006年7月～2007年12月本院腹腔镜诊治妇科疾病伴有盆腔粘连296例为临床资料，总结妇科腹腔镜手术在处理盆腔粘连方面的体会。结果：296例患者全部在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹，无术中、术后并发症。结论：伴有盆腔粘连的妇科手术选择腹腔镜技术同样安全、可靠，且有一定的优势。 [关键词] 盆腔粘连；妇科手术；腹腔镜 [中图分类号] R699.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-182-02 妇科伴有盆腔粘连的手术一直是手术医生关注的一个棘手问题。因各种妇科疾病需要手术的患者如伴有盆腔粘连，可造成手术时间延长及并发症发生率增加，故手术中对粘连的分离尤其重要。现将我院妇科2006年7月～2007年12月296例伴有盆腔粘连患者行腹腔镜手术的临床体会报道如下： 1资料与方法 1.1临床资料 本组296例患者，年龄20～62岁。既往有手术史105例，其中2次以上手术3例。下腹正中切口65例（剖宫产30例，子宫切除6例，卵巢手术12例，子宫肌瘤剔除术5例，输卵管切除12例）；下腹横切口35例（剖宫产20例，子宫切除3例，卵巢手术5例，输卵管切除7例）；外科阑尾切除5例。子宫内膜异位症115例。慢性盆腔炎史76例。盆腔粘连程度：根据Pittaway的评分标准[1]进行评分。1分为粘连薄，容易分离，粘连厚度不足3 mm，共98例；2分为粘连紧密，不易分离，粘连厚度3 mm，共180例；3分为粘连厚，粘连厚度超过3 mm，其中有血管，共18例。 1.2手术方式 本组296例均为全麻下腹腔镜手术，包括：完全腹腔镜下全子宫切除术，子宫次全切除术，子宫肌瘤剔除术，卵巢肿瘤切除术，卵巢囊肿剥除术，输卵管切除术，输卵管成型术或造口术。 2结果 本组296例均顺利完成（成功率100％），因盆腔粘连严重的患者，术中分离残面大者腹腔内置防粘连冲洗夜60 ml，并留置引流管夹闭引流管6 h后开放，术后根据引流液量情况，一般24～48 h后拔引流管。手术时间30～160 min，平均为70 min；术中出血10～80 ml，平均40 ml；腹部各穿刺口均甲级愈合，术后住院时间3～6 d，平均4.5 d；术中、术后无并发症发生。术后随访3个月～1年，未出现并发症。 3体会 3.1腹腔镜下手术的优势 ①入腹途径创伤小，减少了组织损伤和缝线反应，同时，它使腹腔及脏器不暴露于空气中，避免了内毒素的污染，减少了炎症反应，疼痛轻，可早期下床活动，胃肠功能恢复快，可减少纤维蛋白的沉淀，从而减少术后新的粘连及其严重程度[2，3]。②照明深入手术野，且明亮清晰，利用体位和气压以及适当牵拉达到所需的术野显露充分。手术器械精细，因镜头的放大作用，可做到精确定位，即可边止血边分离，达到无血或少血手术，显著减少了再次粘连。③腹腔镜手术对肺功能的影响小，所以对部分术前已有肺功能障碍而不能耐受开腹手术者可行此术[4]。 3.2操作技巧及应注意的问题 3.2.1入路的选择及注意事项①术前认真评估腹腔粘连的程度，对可能碰到的腹腔粘连的性质、范围等进行认真的评估。上次手术的时间，有无腹膜炎史，是否有瘢痕体质均是粘连评估的重要指标。②第一穿刺孔的选择至关重要，妇科常规选择脐孔为第一穿刺孔。如有腹部手术史的患者，因腹腔内大网膜、肠管与腹壁均有不同程度的粘连，应尽可能选择距瘢痕3 cm以外为第一穿刺孔，如距瘢痕小于3 cm，下腹部手术合并感染或难以预料粘连程度者，应选择开放性置入穿刺鞘，方法：两把巾钳夹起脐轮边缘腹壁并上提切开脐孔1～2 cm至腹膜，以小指深入腹腔，推开腹内脏器，将TROCAR插入切口，置入腹腔镜探查，确定进入腹腔，在充气可避免损伤肠管。第一穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况，以决定第2、3穿刺孔（操作孔、辅助孔）的位置，借助腹腔镜的腹壁透视，观察腹壁及腹腔内的血管分布，避开腹壁血管，垂直穿刺，动作轻巧是安全的，各穿刺孔之间的距离不宜过近，以免器械互相干扰，影响手术操作，通常选择下腹左右两侧。③穿刺孔应互通，对有盆腔粘连的病例，由于粘连的不确定性和不规则性，故操作不应将观察孔、操作孔、辅助孔绝对化和机械化，只要方便于暴露与分离。 3.2.2粘连分离的原则、技巧及注意事项分离粘连的原则是镜下直视分离，宁可腹膜损伤，不伤肠管；不影响下一步对原发病灶处理的腹腔粘连可不予分离。术中必须辨清解剖位置，牢记输尿管和直肠血管位置及走向，切不可强行分离，操作动作要轻、稳、准、巧，充分认识有高危因素的患者和复杂手术本身的并发症。分离时应先找到疏松