低位直肠癌保肛手术支撑捆扎法适应证选择及疗效评价.docVIP

低位直肠癌保肛手术支撑捆扎法适应证选择及疗效评价[摘要]目的：探讨低位直肠癌保肛手术适应证的选择标准，评价保肛术后临床效果。方法：根据肛门指诊、直肠腔内超声、盆腔CT、MRI、术前活检病理确诊的96例低位直肠癌用美国Johnson吻合器、闭合器行结肠-直肠（肛管）吻合术。结果：全组除发生1例直肠阴道瘘外无手术死亡及其他严重并发症。寿命表法计算3年生存率78.1%，局部复发率5.2%。术后病人排便功能优者达84.0%，12～18个月排便次数和排便功能接近正常，无完全性排便失禁。结论：本法对低位直肠癌疗效良好，并对该术式的适应证作出总结。 [关键词]直肠癌；保肛手术；适应证 [中图分类号]R735 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）04（b）-053-02 直肠癌病理生物学特征、淋巴结转移规律以及临床研究表明部分直肠癌在根治的前提下可以保留肛门，而且随着手术技术的进步和手术器械的应用保肛率逐渐升高。从1997年3月～1999年2月我科对96例低位直肠癌行保肛手术，疗效较好，现报道如下： 1 对象与方法 1.1 一般资料 96例患者中，男53例，女43例，年龄22～88岁，平均年龄63.4岁。癌下缘距肛缘8～9 cm 14例，6～7 cm 75例，4～5 cm 7例。 1.2 临床病理 大体类型：隆起型18例，溃疡型64例，浸润型14例。病理分类：乳头状管状腺癌78例，黏液腺癌18例。分化程度：高分化腺癌15例，中分化腺癌58例，低分化腺癌23例。中国改良Dukes分期：A期14例，B期35例，C期38例，D期9例。 1.3 手术操作要点 ①直肠游离须尽量在直视下锐性解剖，分离平面必须始终是在骶前筋膜和直肠固有筋膜之间的间隙；②切开降结肠外侧的Monks line并尽可能松解至结肠脾曲；③侧方沿输尿管和髂内血管内侧缘分离并注意辨认自主神经，视肿瘤局部病变早晚完全或部分保留腹下神经干和下腹下神经，侧方韧带应尽量切除；④直肠前面Denov illiers筋膜及后方的Waldeyer筋膜内叶必须整块切除；⑤直肠近端系膜应在肠系膜下动脉根部1～1.5 cm或直肠上动脉根部切断并沿其血管弓清除淋巴结及剥除系膜至结肠近端；⑥远端系膜游离必须超过骶骨直肠韧带达到肛提肌水平，保留肛提肌大部；⑦直视下确认直肠远端纵肌层呈完全裸露状后，采用强生EH40荷包钳、EH7625荷包线1～2根、强生29～33 mm圆形直式吻合器行结直肠（肛管）吻合。注意系膜完整切除后两端须呈“辫子状”，盆壁须呈“肌化状”，切除标本的盆腔脏层筋膜须完整；⑧全组由于血供良好、吻合口无张力，未做预防性结肠造口；⑨结合术中切缘和切割圈冰冻结果、吻合和闭合端情况、系膜张力及血供，决定是否更改或追加术式；⑩重建盆腹膜并固定松弛的“新直肠”，常规置盆腔引流管左下腹引出并于术后48～72 h拔除。 2 结果 本组根治性切除87例，姑息性切除9例；采用单钉吻合19例，闭合器闭合后再吻合（双钉吻合）77例；癌远端切除距离大于5 cm 5例，4～5 cm 26例，2～3 cm 60例，大于1 cm5例。近远端切割圈经病理证实均无癌残留，手术过程顺利，无骶前大出血、泌尿道损伤等严重并发症，无手术死亡。 术后发生直肠阴道瘘1例，盆腔肛周感染2例，吻合口延迟渗血5例，短期尿潴留10例，明显神经性膀胱排空障碍1例，切口感染16例，粘连性肠梗阻1例，吻合口炎性溃疡1例，吻合口狭窄12例。 术后随访采用定期门诊、电话、信访、问卷相结合的方式，全组均获随访，其中随访存活超过4年者43例，超过3年者75例，超过2年者85例。吻合口复发1例，吻合口周围局部复发1例，盆腔会阴部复发3例（局部复发率5.2%）。肝、肺、骨等脏器转移7例，腹腔广泛种植转移4例。 寿命表法计算生存率：3年生存率78.1%，2年生存率88.5%。 3 讨论 低位直肠癌能否实施保肛手术取决于：①肠管肛侧断端有无癌残留；②盆腔淋巴结、软组织能否复发；③术后排便功能，远期效果；④能否完成低位结肠-直肠（肛管）吻合术。 3.1 低位直肠癌保肛手术适应证的选择方法与标准 术前取病理活检结合肛门指诊、腔内超声、盆腔CT、MRI掌握直肠癌生物特性，浸润进展情况，合理选择保肛手术适应证。我们体会以下几种情况可以选择进行保肛手术：①高中分化腺癌，≤1/2周，无肠旁淋巴结肿大，隆起BorrmannⅠ、Ⅱ型，距齿状线1cm以上；②高中分化腺癌BorrmannⅢ、Ⅳ，≥1/2周，无肠旁淋巴结肿大；③低分化腺癌、黏液腺癌，未侵透深肌层，≤1/2周，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线4～5 cm以上。 3.2 低位直肠癌合理切除范围