住院病案中姓名错误原因研究及处理对策.doc

住院病案中姓名错误原因研究及处理对策[关键词]住院病案；姓名；错误；原因；处理 [中图分类号]R19 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）02（c）-093-01 住院病案不仅是病员住院期间诊疗过程的客观反映，也是医患双方医疗证明文书的重要法律依据。病员如实提供和医务人员正确书写姓名，是医患双方义不容辞的责任。尽管如此，《医疗事故处理条例》施行数年以来，医院住院病案中姓名错误的现象仍有发生，现将其原因和处理对策作一论述。 1 临床资料 出院病员的住院病案共5 736份，姓名错误30份，其中内科1份、外科1份、骨科28份。在姓名错误的病员中，年龄：最小16岁，最大58岁，16～26岁21名，27～37岁7名，38岁以上2名，中位数24岁；病员文化层次：文盲5名，小学17名，中学6名，高中及以上2名；病员单位与职业：私有企业打工27名，国有企业工人1名，农民2名；病员原籍：省外27名，本市3名；就诊方式：急诊27名，平诊3名。 2 原因分析 本资料显示住院病案中姓名错误率5.2‰。其中出院后要求更正姓名的27名，占90%。这些事后改正姓名的病员，皆为外来本地私有企业打工者，文化程度仅为中学以下。4名因汉字发音相同而病员本人或患方他人无意提供错误；24名私有企业雇主作主，或经过与病员本人及患方他人商量，为了骗取工伤商业保险金而故意冒用他人姓名；2名由于门诊病案上字迹潦草错认姓名和病员发音不准致医生误写。 3 处理对策 更正住院病案中错误姓名，应坚持实事求是、区别对待、谁的过错谁承担责任的原则。入院短时间内，医生在病程记录中说明姓名错误的原因、经过和正确姓名的身份证号，对错误姓名按照《病历书写规范》相关规定进行修改；因病员本人或患方他人提供错误姓名的，请其在病程记录记载原因经过的文字末尾签名。出院后要求更正姓名的，由过错责任人书写《住院期间姓名错误的情况说明》，其中要求写明姓名错误的原因、经过和责任人等内容，经所在病区床位主管医生签署确认意见：住我院某病区某某（住院号、床号、入出院日期），经核对身份证（号码）上的照片应为某某。签名后交医务处审核盖章，复印一份，原件粘贴在《出院记录》单上交给病员，复印件医院保存。入院较长时间发现和出院后要求更正姓名的，在原始的住院病案中原姓名一律不再更改（包括财务发票和辅助科室登记等等）。对不能提供身份证（或仅有无照片临时身份证）的，要求病员提供盖有骑缝章标准照片的当地公安部门的身份姓名证明。 4 讨论 近年来，乡镇中小私有企业所雇用的民工多来自欠发达的偏远农村，文化素质低，科技知识缺乏，上岗前企业没有投入足够的时间和资金给予职业知识培训；民工不断跳槽和换岗，对所从事的工种适应性不强；同时，又经常加班加点，疲劳或带病操作机器，因此，这些病员以骨科（手足创伤）的急诊为主。另一方面，民工年龄偏小，社会阅历浅，法律知识不够，自我保护意识不强，往往过多地依赖雇主，任其摆布和盲目听从。当事后与雇主就劳动伤残处理产生争议、经咨询或他人指点时，才意识到提供真实姓名的重要性，向医院提出更改真实姓名。 处在城郊结合部的二级综合性医院，医疗收费较三级医院相对低廉，服务比较到位，同时，医院又有一些优惠措施，因此吸引了相当多的乡镇农民和民工。特定的因素导致了此类医院较高的住院病案姓名错误率和更改率。 不仅中小城市如此，大城市也有此现象。据报道，北京某医院就有就诊不提供真实姓名和地址的患者，给医院带来了麻烦。第一，医生对其诊疗可能造成混乱，甚至会把治疗引向错误的方向。第二，引发一些法律方面的纠纷。该院曾经出现病员就诊时填写他人姓名，死亡后，医院根据病案资料出具死亡证明书，从而引发了一系列法律纠纷。可喜的是，北京市卫生主管部门随之出台了“看病实名制”的有关规定，要求患者就诊挂号时，必须凭有效身份证明实行实名挂号，对所有就诊患者建立门诊病案。负责挂号的人员必须在门诊首页上认真填写就诊者身份证号和联系方式。接诊医生要认真填写门诊病案中的有关项目，诊疗之后由医院按照病历管理的有关规定统一保存与管理。对于急诊、病情危重的患者，按照首诊负责制的原则，先进行抢救治疗，待病情平稳后，再核实身份。这一举措对门诊病案统一由院方管理的医疗机构是可行的，但从目前情况看，我国绝大多数地方的门诊病案由患者自行保管，仍缺乏有效的约束。 住院病案更改真实姓名仅是事后澄清，虽然采取弥补措施得到了司法、劳动伤残鉴定、保险等部门的认可，但卫生行政部门、医疗机构及医务人员有责任控制此现象的不断发生。首先，要通过媒介广泛宣传带身份证就医；其次，对病员有针对性地进行应用真实姓名的重要性的入院宣教；再次，加强对住院病员真实姓名的核实。事实上，病员往往没有带身份证