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四肢动脉损伤诊断及几种处理失误原因研究
四肢动脉损伤诊断及几种处理失误原因研究[关键词] 动脉损伤;清创
[中图分类号]R658[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)08(a)-111-02
四肢动脉损伤往往伴有肢体的缺血和较严重的软组织损伤,一般需要急诊修复。血管吻合技术已经非常成熟,似乎四肢动脉损伤的问题已经完全解决。但在临床实际操作中,往往会出现一些问题,并造成严重后果。我们统计自1996~2005年间资料齐全的四肢动脉损伤病人107例,发现有15例病人在治疗中存在问题或有需要总结的经验。本文结合临床资料对四肢动脉损伤问题进行再认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组107例,男82例,女25例,年龄16~62岁。致伤原因:玻璃割伤12例,车祸损伤46例,机器伤15例,刀刺、砍伤20例,挤压伤6例,火器伤2例,手术中误伤2例,血栓栓塞损伤3例,穿刺损伤1例。动脉损伤部位及致伤原因见表1。其中,有17例病人同时合并两条动脉损伤。
1.2 手术方法
常规清创伤口及受损血管,探察伤情,注意是否有动脉挫伤性栓塞及血栓的长度,是否有断裂动脉缺损及缺损长度、肢体是否有血供及软组织损伤程度,初步确定修复方案。骨折固定,修复深部软组织。血管吻合使用8-0或9-0无创伤线缝合,缺损处使用自体大隐静脉或人工血管移植修复。伴有软组织缺损的用一期皮瓣移植修复。对于肢体再植,吻合口曾有血栓形成的,通血后又断流,考虑有远端栓塞或栓子冲入远端血管,术中应用尿激酶50 000~100 000 U通过吻合口注射溶栓。
2 结果
对于急诊入我院伴有肢体缺血的患者全部行动脉修复术;后转入院的病人根据情况进行动脉修复或其他治疗。1期因肢体损伤严重无保肢条件截肢者7例,2期截肢者4例,其余患者肢体血供良好。2期截肢中,1例因肱动脉钝挫伤未发现致肢体坏死;1例股动脉在腹股沟处挫伤,病人伤后8 h转院,保肢失败后截肢;另1例原发病为足背溃疡行皮瓣修复术,术中股部使用止血带,松开后创面渗血少但未进一步探察,因股动脉缺血致肢体坏死;1例胫前后动脉同时损伤,术中仅吻合胫后动脉,术后第5天未及时发现吻合口栓塞而截肢;感染5例;皮瓣坏死2例。肱动脉穿刺损伤患者系流行性出血热病人,穿刺口软组织内有大量渗血,短期即扩展到胸壁,保守治疗后,出现部分软组织坏死,关节镜下后交叉韧带重建术中导针误伤?动脉,术毕放松止血带,病人有远端肢体缺血表现,后自行恢复血供,当时未处理,后发现形成动静脉瘘后手术治疗。小腿离断再植术中通血后出现远端栓塞,术中应用尿激酶溶栓成功,术后常规处理,未再有血栓形成。
3 讨论
3.1 正确判断主干血管的损伤
主干血管的损伤往往伴有明显的肢体缺血,但有些轻微伤可能暂时表现不出相应体征,或由于暂时性的动脉代偿、静脉反流会误导判断,或医师在遇到某些情况时不愿承认自己的失误,心存侥幸,或由于经验不足,往往会对动脉损伤做出错误的判断[1]。除常见体征外,以下几点需要特别注意:①伤肢远端虽然有血供,但是表现为紫红色,张力下降,毛细血管充盈时间略长,应判断有动脉损伤。这种情况往往见于主干损伤,侧支有少量供血,或经正常静脉反流血。②在对慢性溃疡病人施行皮瓣移植手术时,如果病人切口不愈合,要想到可能有原发病,如动脉闭塞性脉管炎、糖尿病、高血压性动脉内膜损伤等,主干血管管腔变细,处于断流的边缘,即使使用常规压力止血,也可能造成难以恢复的损伤。当遇到本组中溃疡修复术中的情况时,应该想到可能有动脉损伤。③骨科手术中使用导针或克氏针机会较多,在操作时可能误穿血管,如有一过性不通血,应考虑有动脉损伤。④应注意动脉的多处损伤,有时一条动脉远端有断裂,近侧有挫伤,并逐渐形成栓塞。处理时不能只看到断裂,清创时如发现吻合口出血但不喷血,缝合后动脉搏动弱,不能简单以血管痉挛解释,要探察近端以防遗漏。
3.2 正确处理伤情和动脉损伤
清创是最关键的,同时应充分估计伤情和确定修复方案。动脉损伤往往伴有较为严重的软组织伤,清创时一定要彻底,因为坏死组织是诱发感染的主要原因。术后充分的引流是重要措施。对于小腿和前臂的双动脉同时损伤者,伤情往往较重,应该同时修复,避免吻合的血管栓塞造成严重后果。在怀疑有动脉损伤时,手术探察是最明智的选择。不能担心探察血管增加切口会引发纠纷或心存侥幸而遗漏诊断。只有正确处理损伤才能最有效地解决问题。对于明确的动脉损伤,应在最短的时间内处理,不能延误治疗。超时处理,即使保住了患肢,肌肉坏死及后期功能障碍难以避免,预后差。特别需要注意的是动脉重建必须确保无张力,远端流出道通畅,动脉断端内膜完整,在进行血管探察发现外膜完整,若流出道搏动微弱时,应高度怀疑有动脉内膜损伤,应及时处理,增加血供[2]。
3.3
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