妊娠合并上尿路结石治疗.doc

妊娠合并上尿路结石治疗[关键词] 妊娠；上尿路结石；治疗 [中图分类号]R691.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-179-01 我院1999～2007 年共收治妊娠合并上尿路结石18例，现将其治疗效果报道如下： 1临床资料 妊娠合并尿路感染患者18例，年龄20～39岁，平均25.6岁，其中，发生于早期妊娠10例，中期妊娠6例，晚期妊娠2 例。左侧输尿管结石8例，右侧输尿管结石7例，右肾结石2例，双肾多发性结石1例，平均结石横径1.94 cm。其中，输尿管上段结石10例，平均结石横径0.64 cm；输尿管中段结石2例，平均结石横径0.79 cm；输尿管下段结石6例，平均结石横径0.42 cm。临床主要症状有腰痛，肾区绞痛。血尿10例合并尿路感染，尿常规白细胞(+)～(+++)；中段尿培养，2例培养出细菌，8例未培养出致病菌。5例尿频，尿急。5 例恶心、呕吐伴畏冷发热，体温波动为38～39.5℃。10例伴有显微镜下血尿。14例皆有不同程度的肾积水，其中，2例早期妊娠患者在基层卫生院接受过KUB检查，1例接受过KUB+IVP检查，其余11例均经B超以及CT检查获得诊断。 2 治疗及结果 18例患者急诊后均给予解痉、止痛、输液抗感染等综合保守治疗。其中，5例输尿管结石0.6 cm的患者经保守治疗后排出结石；7例病情稳定，观察轻度肾积水无进展，分娩后3个月行ESWL治疗排出结石；3例患者接受肾穿刺引流；3例患者接受输尿管支架管内引流，分娩后3个月泌尿外科手术治疗。 3 讨论 妊娠并尿路结石的主要并发症有剧烈肾绞痛、血尿以及由梗阻而引起的感染症状。骆毅[1]报道，妊娠并尿路结石的发病率为0.03%～0.35%。通常诊断尿石症主要靠X线。鉴于X线对胎儿的致畸影响，特别是妊娠早期1次小剂量的X线照射即可致胎儿畸形，甚至智力发育迟钝、流产等，因此应禁用放射线检查，CT亦不主张应用于早期妊娠患者。但有人认为，放射线损害主要发生于妊娠早期，在妊娠后期无需禁止CT检查，MRI检查对肾功能衰竭患者以及胎儿是安全的[2]。特别是结石引起的肾积水，一侧肾脏无功能的孕妇，采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地显示肾脏的集合系统，特别是扩张的集合系统，能明确显示梗阻部位，其敏感率达100%，病因诊断率达93%。B超对结石的诊断准确率高且对胎儿无明显损害，为首选方法。但妊娠后期，膨大的子宫以及肠胀气可影响超声结果。 妊娠期尿石症的治疗主要有以下几点：①综合保守治疗要根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在感染、有无肾实质损害以及临床症状来选择。原则上对于较小结石没有引起严重肾损害的采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛、抗感染等措施促进排石。本组5例输尿管结石患者就是采取以上措施后排出结石。②保持尿流通畅是治疗的主要目的。大约30%的患者因无法控制的疼痛、积水、感染最终需要外科治疗[3，4]。本组3例患者在局麻下行经皮肾穿刺造瘘术、3例植入输尿管支架管引流尿液。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估，有文献报道妊娠前3个月(早期)全麻可导致畸胎几率增加。肾积水并感染积液者，国外提倡妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。对妊娠早期接受过较强的X线照射，包括多次的KUB+IVP检查者原则上应终止妊娠。③由于动物试验证实ESWL对胎儿的生长有延缓作用，虽无明显致畸作用，也应列为禁忌使用。本组1例肾结石、5例输尿管结石的孕妇就是在密切观察下待分娩后行ESWL治疗。④妊娠尿石症应用药物问题。一般尿路感染主要致病菌是大肠埃希菌，经验治疗时可选用青霉素类以及头孢类药物[5]。此类药物毒性低，对胎儿影响小，可安全应用于妊娠各期感染者。亦可应用毒性低微的磷霉素。喹诺酮类药物在孕妇组织体液中浓度高，胎盘屏障穿透性亦高，该类药物在动物实验中对幼年动物可致软骨坏死[5]，因此，应避免在妊娠期使用该类药物。⑤胎儿监测。常规用B超了解胎儿发育情况及生命体征，胎心率132～150次/min为正常；在疼痛缓解时应教会孕妇自数胎动，并说明意义。孕妇取左侧卧位，自数胎动次数，胎动减少提示缺氧，应及时处理。随时注意晚期妊娠妇女有无早产征象。观察宫缩情况，宫缩频繁者应用宫缩抑制剂，可用硫酸镁8 g加入生理盐水500 ml 缓慢静滴，以防早产。⑥解痉止痛药物。黄体酮具有扩张输尿管及安胎作用，对胎儿的生长发育无影响(一般用黄体酮20 mg肌注，2次/d)；M受体阻滞剂654-2可明显松弛输尿管平滑肌，扩张输尿管，是临床治疗肾绞痛的常用药物。钙拮抗剂如硝苯地平等因动物实验有致畸作用也不宜应用。一般不主张应用杜冷丁、吗啡类镇痛剂，此类药