妊娠期肝内胆汁淤积症探析.doc

妊娠期肝内胆汁淤积症探析【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0086－02 【摘要】妊娠期肝内胆汁淤积症，是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失。再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。妊娠期肝内胆汁淤积症发病率0.8%-12%有明显地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高。 【关键词】肝内胆汁淤积 瘙痒 黄疸 血清胆酸 1 病因 肝内胆汁淤积症（ICP）的病因尚不清楚，根据其发病特征，流行病学和遗传学特点可能与高女性激素（雌激素）水平、遗传和环境等因素有关。 1、1 雌激素与ICP:妊娠期胎盘合成雌激素，致使孕妇体内雌激素水平大幅度提高，而且实验室研究提示雌激素可使Na―k―ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜流动行降低，使胆汁流出受阻；同时，雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述综合作用导致ICP的发生。流行病学资料提示，ICP多发生于妊娠晚期，雌激素分泌高峰期，多胎妊娠ICP发病率是单胎妊娠的5-6倍；ICP仅发生在孕期，产后迅速消失；应用避孕药的妇女发生胆汁淤积的表现与ICP的临床症状相似等，都支持上述观点。实验室研究进一步证明ICP孕妇血中雌激素与正常妊娠一样平行增加，而且雌孕激素的合成是正常的，这说明雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代谢异常及妊娠期肝脏对生理性增高的雌激素敏感性过高引起。 1、2 遗传与环境因素:遗传学研究发现，母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中，ICP发生率明显增加，符合孟德尔优势遗传规律。而流行病学研究提示，冬季高于夏季，并且有明显的种族和地域的差异，包括瑞典、智利等高发病率国家。从而表明ICP的发生与遗传、环境因素有一定的关系。? 2 病理变化 2、1 肝脏:肝脏结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些肝小管内，可见胆汁淤积及胆栓形成。电镜下细胞结构完整，毛细胆管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。 2、2 胎盘:滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间隙缩小，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积。? 3 临床表现 ICP孕妇因母体脂溶性维生素K吸收减少，肝脏合成凝血因子减少，导致产后出血发生率增加。由于母血中胆汁酸含量过高引起子宫平滑肌收缩导致流产、早产发生率增加；胎盘病理改变使胎盘功能低下，导致胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显升高；此外，还可引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症等。ICP孕妇的典型症状和体征有： 3、1 瘙痒:皮肤瘙痒为首发症状，约80％患者30周以后出现，个别出现较早。一般始于手掌、脚掌，逐渐延及小腿、大腿、上肢、胸前及腹部，甚至发展到颜面瘙痒，表现程度不一，日间轻，夜间加重，甚至全身瘙痒，无法入睡，分娩后数小时或数日内瘙痒症状消失。 3、2 黄疸 :20％-50％患者在瘙痒发生后数日或数周内发现黄疸，部分病例与瘙痒同时发生。黄疸程度一般较轻，或仅有巩膜黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩数日后消失。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者的新生儿窒息和围生儿死亡率显著增加。 3、3 其他症状和体征 :瘙痒严重时可失眠和情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕。少部分患者可伴有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。临床可无急慢性肝病体征，肝大但质软，可有轻微压痛。? 4 诊断 4、1 临床表现 孕晚期出现皮肤瘙痒，黄疸等不适， 4、2 实验室检查 4、2、1 血清胆酸测定:ICP患者血清胆酸较正常可增加10-100倍，并可持续至产后下降，产后5-8周可恢复正常。因血清胆酸升高是ICP最特异的指征，并且与预后关系密切，其水平越高，则病情越重。因此，动态地检测孕妇血清胆酸值是判断病情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。 4、2、2 肝功能测定: 多数患者门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）表现为轻至中度升高，高于正常值2-10倍。ICP患者的ALT较AST更为敏感。合并黄疸者，血清胆红素轻、中度升高，一般不超过85.5umol/L，其中50％以上为直接胆红素。 4、3 无刺激胎心监护（NST）检查及胎儿生物物理评分法:将基线胎心率变异消失作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标。? 5 治疗措施 积极对症处理，加强母儿监护，适时终止妊娠，改善妊娠结局。 5、1 一般护理:保持病室安静、舒适，温湿度适宜，床铺整洁。指导孕妇选择宽松，舒适、透气性及吸水性良好的纯棉内衣裤袜，并保持良好的卫生习惯。避免搔抓加重瘙痒和皮肤损伤