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子宫颈病变时细胞学及阴道镜下临床表现[关键词]子宫颈病变；细胞学检查；阴道镜检查 [中图分类号]R711 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-106-02 细胞学和阴道镜检查是宫颈病变的两种诊断技术。1941年，巴氏首次报道宫颈涂片诊断宫颈癌，杨大望1951年首次将巴氏阴道细胞学检查引进我国，其阳性准确率可达85%～95.4%，大大降低了宫颈癌的发病率，但其敏感率较低，约为41%，假阴性率为15%～40%。目前，宫颈细胞学检查在取材、制片、阅片和细胞学分级报告等方面有了很大改进和突破，液基细胞学Thinprep和Autocyteprep的灵敏度比传统涂片提高了10%～15%，用TBS分级报告后又大大提高了筛查的敏感性，降低了假阴性率。但宫颈细胞学检查只能作为初筛，阴道镜也只是对病变部位及性质的进一步诊断，组织病理学检查则是作为宫颈病变诊断的金标准。 1 宫颈上皮组织正常情况下的细胞学及阴道镜表现 宫颈原始鳞状上皮为被覆在宫颈阴道部的复层鳞状上皮，生育期妇女正常的鳞状上皮细胞在显微镜下表现为：① 表层上皮细胞：细胞扁平，多边形大方块，有钝角，有时边缘皱折或卷边，细胞极薄，分为角化前细胞与角化细胞。胞浆嗜碱，染浅蓝色，核中等大，核染质疏松属角化前细胞。胞浆嗜酸性，染粉红色，核变小，核染质致密，内部结构不能明辨，在核的周围有时也可看到白晕者为角化细胞。②中层鳞状上皮细胞：比外底层细胞大，常有锐角，或船形或梭形。胞浆常带有空泡，若用特殊染色，可以显示空泡内糖原。胞浆嗜碱，染浅蓝色。③宫颈外底层细胞：常多个成群，大小差别大，一般为白细胞的8～10倍。胞浆内有时可见大空泡，在细胞正中，环绕核的周围。胞浆嗜碱性，有时带有深蓝色颗粒，形状多为圆形或卵圆形。④宫颈内底层细胞：只有在重度糜烂、萎缩或创伤时才可出现。 阴道镜下表现：原始鳞状上皮宫颈阴道段：生育年龄妇女，表面黏膜光滑，厚而均匀，弹性好，呈粉红色，涂碘后着色呈深棕色[1]；绝经后妇女宫颈黏膜变薄，显露出毛细血管，颜色稍显苍白。宫颈柱状上皮细胞：为单层分泌黏液的高柱状上皮，其上端连接子宫内膜，下端达原始鳞状上皮或化生上皮。柱状上皮的表面不规则，有长的基质乳头和深的裂隙，表面可见均匀规则的由粗到细的树枝状血管。涂醋酸后阴道镜下上皮变得苍白而不透明，血管收缩，乳头竖起、突出，形成一串串葡萄样，又称葡萄串样改变[2]。 2 宫颈不同程度病变时的细胞学及阴道镜表现 2.1 鳞状上皮内病变 2.1.1 低级别鳞状上皮内病变（LSIL）包括：“HPV的细胞病理改变”（挖空细胞）和轻度不典型增生（CIN Ⅰ）。判读HPV感染为低级别鳞状上皮内病变指征：① 挖空细胞是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞浆组成；② 胞浆浓稠并呈橘黄色（角化）；③ 细胞核的异型性改变[3]。CINI的细胞学表现：少数细胞核的形态增大，异型性，核固缩，核膜皱缩，核染色质均匀分布但常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球状或浓缩不透明。 阴道镜下：病变部位常位于移行带处，病变范围小，散在多发，表面光滑。涂醋酸后，醋白上皮薄，雪白透亮，边界模糊，持续短暂，有时可见白色腺体开口，一般无异型血管，可有模糊的细镶嵌[1]。HPV感染时呈很厚的醋白上皮，轮廓不规则，指状突起，可见乳头分叶结构及毛细血管袢。碘试验呈棕褐色或花斑龟壳样。RCI为0～2分。 2.1.2 高级别鳞状上皮内病变(HSIL)包括中度不典型增生(CIN Ⅱ)和重度不典型增生（CIN Ⅲ）以及原位癌。 2.1.2.1 CIN Ⅱ：细胞学表现：异常细胞数量增多，多形性小细胞、核/浆比例明显增加，核染色质多且不均匀，细胞极性紊乱，胞浆稠密，边缘厚重。阴道镜下：异常图像常位于移行带内，接近宫颈口，常单发，病变范围大小不一，边界清晰，表面构型不规则，上皮增厚，粗糙隆起，浓厚污浊的醋白上皮出现早，持续时间久，可见粗大的镶嵌或点状血管[4]。碘试验不着色或淡黄。RCI为3～5分。 2.1.2.2 CIN Ⅲ：细胞学表现(包括原位癌)：异常细胞数量更多，多形性小细胞、核/浆比例进一步增加，核更大或不规则，染色质多且不均匀，胞浆厚重或无胞浆。阴道镜下：异常图像多位于移行带内缘，可能延伸至宫颈管内，常单发，大小不同，有溃疡或脱皮。边缘锐利，表面构型不规则，涂醋酸后，醋白上皮浓厚持久、污浊或呈牡蛎色，粗大的镶嵌和点状血管或螺旋状血管可同时存在[5]。病灶局部呈橘红色改变，碘试验局部上皮不着色或芥末黄。RCI为6～8分。 偶尔在不能明确分清低级别病变与高级别病变时，可判读为“鳞状上皮内病变，不能明确分级”[6]。 2.2 早期浸润癌 细胞学表现：高分化鳞癌：细胞多散在，细胞边界清