妊娠合并心力衰竭处理及分娩方式选择.doc

妊娠合并心力衰竭处理及分娩方式选择摘要　目的：探讨妊娠合并心力衰竭(心衰)对患儿的影响以及防治。方法：对我院2000年1月～2006年10月收治的妊娠合并心衰患者临床资料进行回顾性分析。结果：经利尿、扩血管及强心治疗，36例心衰在24小时内得到控制，29例行紧急手术，3例因心衰难控制行紧急手术，术后心衰迅速控制，5例阴道分娩，3例在控制心衰后延长妊娠1～4周，而后择期剖宫产终止妊娠．母婴均存活。1例因孕周不足新生儿死亡，1例胎死宫内。结论：妊娠合并心衰危及母儿生命，应积极治疗原发病，去除诱因．加强孕期监测，治疗原则上先利尿、扩血管再强心治疗，适时终止妊娠可有效改善心功能，麻醉以连续性硬膜外麻醉为宜。 关键词　妊娠；心衰；剖宫产；麻醉 妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，若出现心功能衰竭将严重威胁母婴的生命安危。因此控制心衰，改善心功能，选择适当终止妊娠的时机和方法是抢救母婴生命的重要措施，现将我院40例妊娠合并心功能衰竭孕妇的处理结果分析如下。 1　资料与方法 1．1　一般资料：病例选择2000年1月～2006年10月我院收治的妊娠合并心脏病发生心衰的40例，年龄22～36岁，平均25.4岁；城市9例，农村31例；按期做产前检查2例，偶尔做产前检查17例，未做过产前检查21例。行剖宫产终止妊娠35例，阴道分娩5例(均为产钳助娩)。初产妇31例，经产妇9例。入院时孕周32～40周。入院时心功能Ⅰ～Ⅱ级11例，Ⅲ～Ⅳ级29例，心功能不全病程1～50天。产前发生心衰33例。产时发生心衰7例。 1．2　心脏病类型：重度妊高征合并心衰10例(初产妇7例．经产妇3例)；风心病合并心衰8例(初产妇7例，经产妇1例。其中二尖瓣狭窄4例，二尖瓣闭锁不全3例，二尖瓣闭锁不全伴狭窄4例)；围生期心肌病6例(经产妇4例，初产妇2例)；先心病6例(初产妇5例，经产妇1例，其中肺动脉狭窄2例，室间隔缺损1例，房间隔缺损2例)。 1．3　临床表现：患者在休息时自觉心悸、气促、咳白痰或粉红色泡沫痰，端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，水肿，心率超过110次／分、颈静脉怒张，肺底持续性湿?音及原心脏病的体征。表现为急性左心衰29例，右心衰1例，全心衰10例。合并心房颤动3例，胎盘早剥1例，双胎2例，脑水肿1例。 1．4　诊断标准：(1)早期心衰：轻微活动后胸闷、心悸、气短、休息不能恢复、夜间不能平卧、睡眠有憋醒，心率≥120次／分，呼吸20次／分。双肺可闻及小水泡音，深呼吸仍存在。(2)晚期心衰：出现紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血，颈静脉怒张，双肺底持续?音，肝肿大。 1．5　治疗方法：一般治疗及病因治疗，休息可取半卧位，晚期绝对卧床、吸氧、氧流速4～6 L／min，限盐饮食，3～4g/d，血钠小于130mmol／L为适度。纠正贫血及低蛋白血症，降压治疗，纠正心律失常，抗病毒治疗，有感染倾向的应用抗生素等。 药物治疗：强心剂：主要为洋地黄制剂，对急性心衰，心率120次，分，一般应用快速洋地黄制剂，西地兰0.4 mg加5％葡萄糖液20 ml缓慢静脉推注，必要时2～4小时追加0.2～0.4 mg。需达到心率80～90次，分以下，呼吸困难好转，可平卧。双肺?音减少或消失，肝脏缩小，亦可使用β－受体激动剂，如多巴酚丁胺。或磷酸二酯酶，如米力农。血管扩张剂：开搏通25 mg，心痛定10～20 mg，每日3次，酚妥拉明静脉滴注(酚妥拉明10～30 mg溶于5％葡萄糖液100 ml，10～15滴，分)。待血压控制到16.7／12.0 kPa左右时调整输液速度及浓度，维持到心衰症状稳定。血管活性药物：密切监护血压下可用血管活性药物降低心脏前后负荷，如硝酸甘油0.3～0.6 mg舌下含服，每10～30分钟1次，可扩张静脉，改善肺充血，直至症状消失为止。利尿剂：临床常用的为强利尿剂，如速尿20～40 mg静脉推注或肌肉注射。利尿剂抑制水钠重吸收而消除水肿，减轻肺淤血，降低心脏前负荷而改善左室功能，为首选药物，需与强心剂联合应用，需注意水电平衡。地塞米松：促进胎儿生长和成熟，增加妊娠成功率。妊娠合并心功能不全者，母亲低氧血症不利于胎儿生长，往往母亲疾病加重需提前终止妊娠，故低体重儿发生相对较高．新生儿疾病和死亡率均高于正常妊娠，妊高征合并心衰者首选25％硫酸镁10ml加5％葡萄糖液16 ml静脉推注，25％硫酸镁60ml加5％葡萄糖液1000 ml静脉滴注。 1．6　分娩方式：本组40例中35例采用剖宫产术，麻醉均选择连续硬膜外麻醉。术式选择，均选用子宫下段剖宫产术，手术时间30～70分钟。平均50分钟。 2　结果 40例心功能衰竭的病例中，36例在24小时内心衰得到控制，心衰控制率达90％。其中1例因胎盘早剥，胎儿死亡