宽QRS波群心动过速54例研究.doc

宽QRS波群心动过速54例研究[关键词] 宽QRS波群；心动过速 [中图分类号] R541.7+1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-125-01 宽QRS波群心动过速是急诊较常见的心脏疾病，室性和部分室上性心动过速都可表现为宽QRS波群，两者对患者的危害性和处理方法有很大的不同，不适当的治疗可能加重患者的病情，诊断错误和处理不当会导致严重后果，因此，及时和正确地对宽QRS波群心动过速作出诊断及处理十分重要。现将我院2001年3月~2006年8月诊治的54例宽QRS波群心动过速患者的资料报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共54例，男32例，女22例；年龄27～81岁，平均年龄59.3岁；冠心病38例，扩张性心肌病10例，病毒性心肌炎4例，预激综合征2例；所有患者均有心悸、胸闷，其中有阿斯综合征发作6例，黑蒙、晕厥10例，休克6例，呼吸困难22例，心绞痛14例。 1.2 方法 54例患者接诊后均作12导联心电图检查及与原发病有关的生化检查，根据患者的临床表现和心电图分析结果，分别给予同步直流电击复律或药物治疗。 2 结果 54例患者均有连续3个以上宽QRS波群，最长持续时间17 h，40例为室性心动过速，其中非持续性室性心动过速（持续时间＜30 s）14例，持续性室性心动过速（持续时间≥30 s）26例, 14例为室上性心动过速，其中室上性心动过速伴室内差异性传导6例, 室上性心动过速伴右束支阻滞4例, 预激综合征伴心房纤颤2例, 逆向传导型房室折返性心动过速2例。经药物转律36例(利多卡因26例,普罗帕酮10例)，同步直流电复律12例，自行终止6例。 3 讨论 宽QRS波群心动过速是指频率＞100次/min、QRS波时限≥120 ms的心动过速，主要包括室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导、室上性心动过速伴有原先存在的左束支或右束支传导阻滞、逆向传导型房室折返性心动过速、预激综合征伴心房颤动或扑动。本组54例QRS波时限均＞120 ms。室性心动过速40例，占74%；室上性心动过速14例，占 26%。有关室速与室上速伴室内差异传导的鉴别诊断，Wellens 及Brugada鉴别方案在临床较适用。将心电图按下面四步进行鉴别：①确认有无P波及其与QRS波的关系，有P波并房室分离则为室速，不能确认P波则进行下一步；②任何心前导联无RS波，为室速，1个或1个以上心前导联呈RS波形，则进行下一步；③某一心前导联RS时限＞100 ms, 为室速, RS时限＜100 ms, 则进行下一步；④V1呈RS波形, RS时限＞70 ms，V6导联QRS起始正向波，R/S＜1，为室速，不具备这些特征为室上性心动过速伴室内差异性传导。上述方法可使96.5%的患者获得正确诊断。本组40例室性心动过速的心电图特点为：30例室性心动过速的QRS时限＞140 ms，占75%，其中14例QRS时限＞160 ms，均诊断为室性心动过速，故当QRS时限＞160 ms时，提示室性心动过速的可能性较大；16例存在房室分离，占40%，低于文献报道（70%）。房室关系是室性心动过速与室上性心动过速鉴别的重要条件，如果宽QRS波群心动过速存在房室分离或房室比例非1∶1，并且心室频率快于心房频率是诊断室性心动过速的重要依据，其特异性为100％。但心电图识别房室分离可受一些主、客观因素影响，当心室率＞180次/min时，P波不易发现，当P波与T波融合在一起时，心电图可表现为基线不稳和ST-T改变，亦不易发现P波，本组房室分离低于文献报道与此有关。V1导联主波向上，V6导联QRS起始正向波R/S＜1者3例。40例室性心动过速患者中18例心电图特点为右束支阻滞图形，10例为左束支阻滞图形，8例心前导联QRS波群均呈正向波，4例心前导联QRS波群均呈负向波，不能区分右或左束支阻滞图形。14例室上性心动过速的心电图特点为：QRS时限均在120~140 ms；多呈右束支阻滞图形。40例室性心动过速患者均有器质性心脏病史，冠心病占30例（其中急性心肌梗死6例，陈旧性心肌梗死12例）。提示有器质性心脏病史，特别是有冠心病心肌梗死患者，出现宽QRS波群心动过速时应重点考虑室性心动过速。22例出现血流动力学障碍，20例为室性心动过速，2例为预激综合征伴心房纤颤；另12例室上性心动过速均未出现血流动力学障碍，故宽QRS波群心动过速发作时有无立即出现的血流动力学障碍可作为室性心动过速与室上性心动过速鉴别的参考依据，有反复发作而无血流动力学障碍多提示室上性心动过速。 急诊处理：急诊遇到宽QRS波群心动过速，首先应注意患者的生命体征，如出现血流动力学障碍或阿斯综合征者，无论