急性肺栓塞25例诊断研究.doc

急性肺栓塞25例诊断研究[摘要] 目的：探讨急性肺栓塞的临床特征。方法：对25例急性肺栓塞患者的临床特征进行分析。结果：急性肺栓塞最常见的临床症状为渐进性劳累性胸闷、气促或突发性胸闷、气促，部分患者可伴胸痛，严重者出现发绀、低血压、休克、晕厥甚至猝死。入院时心电图呈SⅠQⅢTⅢ型、SⅠQⅢ、胸前导联T波倒置和不完全右束支传导阻滞者占84%，D-二聚体明显升高者占88%。结论：急性肺动脉栓塞临床症状无特异性，易漏诊、误诊，根据其常见的临床症状、体征，联合血清D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图及下肢深静脉彩超等无创性检查手段的综合分析，可大大提高其诊断的准确性。 [关键词] 肺栓塞；诊断；溶栓治疗；抗凝治疗 [中图分类号]R563.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-155-02 急性肺栓塞（PE）是各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支而引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征，是一种严重的肺血管疾病，其发病率、病死率、误诊率、漏诊率均很高。近年来，随着对肺栓塞认识程度的增加，肺栓塞的诊断率较以前明显提高。现对我院2002年12月～2006年11月诊治的25例PE患者的临床资料回顾分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组25例。男11例，女14例。年龄32～82岁，平均（58.4±12.1）岁。其中，有心脑血管病史者7例，肿瘤病史者5例，肺部感染者3例，下肢深静脉血栓病史者2例，骨折病史者4例，剖宫产者1例，既往健康3例；入院前发生者13例，住院患者中发生者12例。 1.2 临床表现及辅助检查 起病突然，突发气促、胸闷为其共同表现，手术后的患者常在下床活动后发病。其中，突发晕厥、低血压7例(28%)；呼吸困难16例(64%)；胸痛伴咯血12例(48%)。本组病例中ECG正常4例(16%)，ECG异常21例(84%)，其中，表现为SⅠQⅢTⅢ型5例(20%)、SⅠQⅢ型4例(16%)、胸前导联T波倒置8例(32%)和不完全右束支传导阻滞4 例(16%)。D-二聚体（D-dimer，DD）明显升高22例(88%)。CT显示典型肺梗死5例(20%) ，MRI显示肺栓塞1例(4%)。 1.3 肺栓塞诊断依据[1] 包括以下几方面。(1) 症状体征：呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等；(2) 心电图：SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T 波倒置）；其他心电图改变包括窦性心动过速、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P 波、电轴右偏、顺时钟向转位、右胸导联T波倒置等；(3)血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大；(4) D-二聚体＞500 μg/L；(5) 超声心动图：右心房、右心室扩大，右室壁运动幅度降低，室间隔左移，肺动脉高压，肺动脉内血栓形成；(6) 螺旋CT：肺动脉内呈中心、附壁、部分及完全性充盈缺损；(7) 肺动脉造影：肺动脉内造影剂充盈缺损。 1.4 治疗 25例患者中，14例行溶栓治疗，11例行低分子肝素及华法林抗凝治疗。溶栓时间窗为3 h～13 d(平均4.9 d)。14例溶栓治疗者全部应用尿激酶，剂量为20 000 U/ kg ，持续静滴2 h，其中，1例出现黑便，1例出现镜下血尿。抗凝治疗应用低分子肝素5 000 U 于腹部脐周2～4 cm 皮下注射，2次/d，应用5～7 d后加用华法林，开始2.5～5.0 mg/d，每日剂量根据PT-INR(PT国际标准化比值) 进行调整。合用至INR＞2.0时停用肝素，用华法林抗凝5～6个月。 2 结果 死亡4例，其中,溶栓治疗者死亡1例，抗凝治疗者死亡3例。 3 讨论 PE的发病随年龄增加而增高，这可能与年龄增加常伴有其他疾病有关。PE的易患因素包括：原有心肺疾患、外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄等[2]。 PE的临床表现缺乏特异性，出现典型呼吸困难、胸痛及咯血者不及30%。本组25例中表现突发晕厥、低血压7例(28%)；呼吸困难16例(64%)；胸痛伴咯血12例(48%)。因此对有上述易患因素的患者，若出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等症状要首先考虑PE的可能。 大多数辅助检查对PE的诊断也是非特异性的。心电图改变主要表现有：（1）SⅠQⅢTⅢ图形；（2）一过性完全性或不完全性右束支传导阻滞；（3）QRS波电轴右偏；（4）V1~V4导联T波倒置。但需要强调的是，心电图对PE的诊断常被喻为“双刃剑”，用得恰当，有助于PE的诊断，否则，常误诊为其他疾病。心电图尚需结合临床动态观察，这是提高其诊断价值的关键。动脉血气分析的改变是：PaCO2减少、pH值升高、伴或不伴PaO2下降、肺