护理记录中潜在风险及防范措施.doc

护理记录中潜在风险及防范措施关键词：护理记录；潜在风险；防范 中图分类号：R471；R192.6 文献标识码：B 文章编号：1008―2409(2007)05―1058―02 临床护理工作是一项高风险的工作，护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合、抢救等各个环节过程中，有时候即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险，而护理记录记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义，因此护理记录是否具备科学性、真实性，准确性、完整性，能否动态地反映护理的整个过程尤为重要，笔者就护理记录中潜在的风险进行了分析，并提出防范措施。 1 护理记录中潜在的风险 1.1 重做轻记，护理记录不能体现护理行为 受传统护理记录模式影响，护理工作中只注重治疗操作，而实施护理措施后却忽略详细记录，或记录的内容多为医嘱的内容、医疗病情记录的翻版，而护士观察病情得到的客观数据以及遵医嘱落实护理措施后的效果未能在护理记录中体现出来，护理记录不能体现护理行为。例如1例失血性休克的患者的抢救记录只简单地记录了入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及主诉、按医嘱给予快速输液输血后病情稳定送手术室手术，而没有详细记录患者的面色、口唇、四肢温度、血氧饱和度、尿量、快速输液输血后的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的数值，即落实护理措施后的效果评价和动态监测生命体征的过程没有记录。 1.2 护理记录不全，少记或漏记 护士(特别是夜班护士)随时记录的意识不强，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果少记漏记，只是机械地按照规定的时间段记录。如果患者出现病情变化或意外易造成举证不力。例如l例颅内肿瘤患者术前1d要求回家洗澡，向值班护士请假，护士报告值班医生后一起劝说，亦告知了回家洗澡的危险性以及后果自负等等，患者执意要回家洗澡，家属点头默认，但是医疗病情记录、护理记录都没有记录患者执意要离院、劝说的经过，没有留下患者或家属的签名。结果患者在家洗澡时突发昏迷，送医院抢救无效临床死亡。其家属复印病历后得出的结果是院方没有告知回家洗澡的危险性，病历举证是空白的，引来了一场不必要的纠纷。 1.3 护理记录的衔接性和连续性差 护理记录有别于交班报告，在护理记录中经常还存在白班、夜班等字眼，上班次采用了治疗和护理措施后下几个班次才出现结果的。需要几个班次连续记录的，而部分护士只遵照规定的频率记录，护理记录却没有准确地连续性记录反应过程及效果评价，有时甚至出现实施护理措施后，未见结果或仅记录1次后就突然消失的现象。例如体温高热的患者，有降温记录，无降温后体温变化的连续性记录，没有注意记录实施护理措施后的衔接性，没有体现护理记录的整体连续性。如果出现纠纷护士将无法举证。 2 防范措施 2.1 加强护士法律法规知识的培训，组织学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范(试行)》等相关文件，结合各专科特点对护理记录中潜在的法律问题进行分析讨论，使护士领会到举证倒置的实质，严格从法律的角度去审视护理记录的严谨性和重要性，树立书写护理记录的责任感。提高护士的法律意识和自我保护意识。 2.2 实施护理风险教育，提高护士的风险意识：“医疗风险无处不在”，任何临床活动，甚至极为简单或看似微不足道的临床护理活动都带有风险。通过对护理记录中的潜在风险隐患和已经发生的纠纷进行分析，制定相应的护理质量管理制度，加强护理记录的环节质量管理，使护士在书写护理记录时识别护理风险，提高护士在书写护理记录中分析和处理潜在的风险的能力。 2.3 加强专业知识的培训，提高专业水平。培养护士对病情观察细致、严谨、认真的工作作风和实事求是的科学态度，遵循一个随时、一个重点、一个不能有的原则。即病情变化、特殊检查、治疗、用药及手术后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护士确实做过的事情；主观的描述，判断、结论、自相矛盾的记录不能有，真实、客观、准确、及时、完整地反映患者的病情变化和护理过程。 2.4 注重医护间的合作与沟通，建立医护之间相互理解、相互支持的密切合作关系，急诊医嘱由医生口头告之护士及时执行。发现病情变化报告医生时同时告之时间，抢救危重患者时医护互相核实时间，执行口头医嘱时护士复诵一遍，双方确认无误后执行，护士执行后记录执行时间，在抢救过程中，护士详细客观记录患者的生命体征及抢救的全过程，抢救完毕，提醒医生据实补记医嘱，医护交流、沟通后书写记录，保证医护记录的一致性。 2.5 成立病区护理记录质量管理小组，即护士长、主管护理记录的质控员、责任护士、全体护士，实施层级把关：护士书写护理记录完毕自查自评，责任护士每次书写护理记录之前对其他护士的记录进行整体性和连续性的检查，主管质控员定期评阅，护士长每日